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直击北大糖尿病论坛，探秘心-肾-代谢最新进展！
整理丨Nina
5月18～19日，由北京大学糖尿病中心、《中国糖尿病杂志》、中国医学救援协会和北京中西医慢病防治促进会联合主办的第二十届“2024北大糖尿病论坛”盛大召开。 生活方式干预再次成为会议上的热门话题。
在第一天的日程中，中国医学科学院老年医学研究院郭立新教授和南方医科大学南方医院张惠杰教授分别就心血管-肾脏-代谢征综合征（CKM）的运动干预及饮食干预发表了精彩的报告。两位专家结合自身的临床科研经验与现有的前沿成果，详细解读了自己对于饮食/运动干预应对CKM的见解。
心、肾、代谢显著交互，疾病共管势在必行！
近年来，心血管疾病（CVD）、慢性肾病（CKD）、代谢性疾病之间的交互关系收获了广泛关注。 尤其在多学科诊疗（MDT）背景下，心、肾、代谢共管已经成为趋势。 肥胖作为内分泌代谢紊乱的一种表现，也与心、肾疾病显著相关。 张惠杰教授认为，以肥胖作为切入点进行心-肾-代谢疾病的协同管理，或许能给患者带来更加综合的临床获益。
图1 肥胖与心脏、肾脏之间的关系/图源讲者PPT（下同）
郭立新教授的演讲则提供了另一个看待CKM的视角，即2型糖尿病（T2DM）、CVD和CKD之间存在密切相关性，这三者常常共同存在，且一种疾病会增加其他疾病的发病风险。
图2 T2DM-CKD-CVD之间联系紧密
郭立新教授指出，过度的脂肪累积（尤其是内脏脂肪）会导致炎症、胰岛素抵抗以及代谢风险，进而导致CVD在内的全身疾病。代谢异常在心肾相互作用的病理生理机制中发挥了重要作用，肾功能不全逐渐被认为是代谢性疾病和CVD尤其是心衰（HF）的危险因素。因此，代谢性疾病、CVD和CKD应该被统一为一种综合征进行管理。
郭立新教授还进一步明确了CKM的定义：一种由肥胖、糖尿病、CKD和CVD之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。
运动是CKM的重要干预手段，运动处方有讲究！
2024美国糖尿病协会（ADA）和2023欧洲心脏病学会（ESC）糖尿病患者心血管病指南均推荐T2DM患者减少久坐、增加步行和力量训练，2023美国临床内分泌医师协会（AACE）专家共识也推荐超重、肥胖患者进行体育活动。 我国心血管病以及预防指南推荐所有人增加运动、减少久坐，即使少量身体活动也能带来健康获益。
图3 我国指南对不同人群给出的运动推荐
郭立新教授指出，CKM患者进行体育运动可有多重获益，分别是： 预防T2DM，减少CVD风险，降低体重、预防妊娠糖尿病以及改善心理健康与认知功能。
有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动、高强度间歇运动和祖国传统运动都是常见的运动类型，研究显示，抗阻运动可改善CKM患者的多种风险因素，而有氧和抗阻运动相结合的干预措施在改善代谢指标（糖化血红蛋白）方面优于单独运动模式。
如何为患者开具合适的运动处方也是值得临床医生关注的重点。郭立新教授总结了几个关键要点：
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1.对特定人群，需要注意进行医学评估： 大多数参与低到中等强度活动的患者不需要进行医学评估，若出现CVD或微血管并发症则需要进行医学评估； 对于长期久坐不动的成年人，建议在参加中高强度体力活动前进行体检。
图4 运动前评估
2.运动训练注意事项：对于有CVD迹象或症状、糖尿病病程较长、年龄较大或其他糖尿病相关并发症的成年人，建议进行比快走更剧烈的活动前进行体检（和运动测试）；若有中度或高水平的血酮或尿酮，且患者血糖>250mg/dl，不建议进行运动；建议在运动前、运动中和运动后适当饮水，并避免在一天当中最热时或阳光直射下运动，以防止中暑；血糖>300mg/dl且无血酮或尿酮者，补充水分后，在自我感觉良好时，谨慎进行运动；对于使用胰岛素或服用磺脲类药物（以及在运动2~3h内使用格列奈类）的患者，应在运动期间携带易吸收的碳水化合物来治疗低血糖，或可采用胰高血糖素用于治疗重度低血糖（若易发生）。
3.运动处方的原则：医生开具运动处方应该按照“评估健康、制定目标、选择项目、设定强度、运动训练、评估效果、适时调整”的流程来进行。
图5 开具运动处方的原则
4.运动治疗推荐： 有氧运动是最佳减脂方案，可以减少全身脂肪，建议每周不少于150分钟的中等强度有氧运动。 每周同时应进行不少于2次的抗阻运动。
5.对于肥胖患者，运动可以有效减重、减少腹腔内脂肪、肝内脂肪并改善胰岛素敏感性。增加抗阻运动可以减少因控制能量摄入带来的肌肉流失。减重处方的运动处方应遵循“确定患者肥胖病因、程度和健康状况→确定安全运动强度和有效运动强度→指定科学有效的减重运动处方”的流程。减重运动处方的6要素分别为：运动项目、运动强度、运动频率、运动持续时间、运动注意事项、运动方案的调整。
6.T2DM患者的运动处方制定原则应保持各种运动类型平衡、考虑运动目标、时效性和个体化等因素，保证合适的频率和持续时间。
图6 T2DM患者的运动处方制定原则
除上述内容外，郭立新教授还结合即将发表的最新版《中国T2DM运动治疗实践指南》，介绍了成人T2DM患者运动训练建议、体育锻炼中高血糖和低血糖事件的处理、T2DM并发症对运动的影响以及降糖药物干预对运动的影响等内容。
“过午不食”：更易坚持，值得一试！
既往研究显示，能量限制饮食可以减轻体重、改善胰岛素敏感性，同时提供心肾保护作用，而根据健康饮食（如低碳饮食、低脂饮食、地中海饮食等）调整饮食营养成分后，也有助于减轻体重、改善心血管危险因素和肾功能，终止高血压饮食（ DASH）更是可有效减轻体重，降低血压……然而这些饮食模式并不是完美的。
图7 健康饮食模式虽好，但效果难以维持
张惠杰教授指出：“大部分的饮食干预模式都存在长期依从性下降，效果难以维持的困境，因此，我们需要探索更加易于遵循的饮食模式，实现长期的疾病管理。”
间断性节食的定义是通过调整进食时间和规律，实现周期性节食干预的一种饮食模式，科学、合理的间断性节食能够减少能量摄入，改善肥胖。目前，间断性节食已经被证实具有改善代谢、减轻脂肪沉积；改善血压和血脂代谢、改善氧化应激、减轻体重、改善胰岛素抵抗等作用。然而，目前的研究大多局限于小样本的患者群体，不同的间断性节食时间段带来的获益也有所差异。
图8 常见的间断性节食
为了进一步适用性更广的间断性节食模式，张惠杰教授团队设计了原创性的肥胖脂肪肝饮食干预新模式——8小时限时饮食（8h-TRE）。该模式模拟了更加贴近正常生活节律的饮食时间窗（8~16点），符合“过午不食”的理念，以8h-TRE为干预方案的干预性研究发表在新英格兰医学杂志上。
图9 8h-TRE干预方案
研究结果显示，8h-TRE与能量控制饮食（DCR）用于肥胖的脂肪肝患者时减重效果没有显著差异（-1.8kg，95%CI，-4.0~0.4，p=0.11），改善身体质量指数（BMI）、腰围、体脂水平的效果也基本相同。同时，该研究结果还表明，两种饮食模式均能够改善腹部内脏脂肪和腹部皮下脂肪水平。而在心血管代谢方面，8h-TRE和DCR都有助于改善糖脂代谢、血压和心率水平。此外，张惠杰教授团队还在JAMA发表了8h-TRE治疗脂肪肝的研究成果，该研究结果显示TRE与DCR均可显著降低肝内脂肪含量。
总体来看，张惠杰教授团队开发的8h-TRE饮食模式在心-肾-代谢综合征的干预中具有不劣于DCR的效果，可以在减重的同时改善心血管代谢危险因素；且因为更贴近生活，依从性也较DCR更高。
小结
综合两位专家的讲题，不难注意到，既往“管住嘴、迈开腿”的口号正被量化为严密设计的医学干预，期待在不久的将来，真正有医学主导的生活方式干预能够攻克CKM，造福更多患者！
专家简介
郭立新 教授
北京医院·国家老年医学中心 内分泌科首席专家
主任医师、教授、博士生导师
中华医学会糖尿病学分会候任主任委员
中国医师协会内分泌代谢科分会副会长
北京医学会常务理事
北京医师协会内分泌专科医师分会会长
《中华糖尿病杂志》副总编
《中国医学前沿杂志》副主编
张惠杰 教授
南方医科大学南方医院内分泌代谢科
南方医院内分泌代谢科副主任、亚专科主任
教授、主任医师，医学博士，博导
教育部“长江奖励计划”青年学者
广东省杰出青年医学人才
美国心脏协会（AHA）和欧洲糖尿病协会（EASD）会员
广东省糖尿病学会常委
广东省内分泌学会委员
中华医学会糖尿病分会青年委员兼任秘书
中华医学会糖尿病分会肥胖学组委员
中华医学会糖尿病分会转化学组委员和中国整合医药联盟理事
曾获AHA的Scott Grundy代谢杰出研究奖和美国心脏预防协会青年研究奖
研究成果入选美国AHA 2015年度优秀研究、2016年度中国内分泌优秀研究成果、2016年度中国糖尿病“十大研究”和2020年改变临床实践的中国原创研究“十大青年研究者”
在N.Engl.J.Med、JAMA Inter Med、Diabetes Care、J Clin Invest、J Hepatol、ADV SCI、Circ Res、BMC Med、JBC等杂志以第一作者或通讯作者发表SCI论文34篇。
主持国家重点研发计划1项（课题负责人），国家自然基金3项，以及多项省市科技基金，以第一完成人获得省科技进步奖三等奖、市科技进步奖一等奖和市科技创新杰出人才奖。
参考资料
[1]张惠杰教授，2024北大内分泌论坛演讲. “饮食干预与心脏-肾脏-代谢综合征”
[2]郭立新教授，2024北大内分泌论坛演讲. “通过体育运动应对心肾代谢综合征”
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责任编辑｜冯梓莹
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