这种高血压，有可能被治愈！丨健康总动员|低血钾|健康总动员|利尿剂|原醛|肾上腺|血症|高血压

过去几十年

原醛一直被认为是少见病

往往当出现

高血压伴低钾血症才会考虑

因此在高血压人群中不到1%

随着诊断技术的提高

血钾正常的原醛症患者

才得以发现并确诊

流行病研究显示

原醛占整个高血压人群的6%

占难治性高血压患者近20%

目前我国有高血压患者近2.7亿人

所以6%在我国是个庞大的人群

本期嘉宾

复旦大学附属上海市第五人民医院内分泌科副主任医师吴跃跃

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什么是原发性醛固酮增多症？

原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质球状带肿瘤或增生而造成醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，肾脏排钾增多，体液容量扩张，抑制了肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS系统）。临床表现高血压、低血钾性碱中毒和周期性麻痹，多饮多尿等。是常见继发性高血压之一。

原醛的病因分类‍

原醛的危害‍

原发性醛固酮增多症比原发性高血压导致心脑肾血管的危害更严重。因为原醛除了长期血压增高带来的危害，还有高醛固酮血症带来的危害。高醛固酮血症是导致血管内皮损伤、心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。

预后：该疾病若保守治疗，可以采用特效药物治疗；部分患者可以通过手术彻底治愈。

所以，早期诊断、早期治疗就显得至关重要。

如何开展早期诊断、早期治疗？

筛查：

高血压伴低血钾曾被认为是原醛症最典型的临床表现，但一些研究表明，只有9%—37%的原醛症患者存在低钾血症，由于其敏感性和特异性较低，低钾血症已不能作为筛查原醛症的良好指标。

筛查对象：

（1）血压值高于160/100mmHg或具有药物难治性的高血压患者

（2）高血压伴低钾血症（自发性或利尿剂诱导的）

（3）高血压伴意外瘤

（4）高血压伴房颤（并非由潜在心脏病引起）

（5）年轻高血压患者（年龄<40岁）

（6）有原醛家族史的患者

（7）对高血压伴阻塞性睡眠呼吸暂停患者进行筛查

筛查前的准备：

（1）尽量将血钾纠正至正常范围。

（2）维持正常钠盐摄入。

（3）停用对ARR影响较大药物至少4周：包括醛固酮受体拮抗剂）安体舒通、依普利酮）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯喋啶）、排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）及甘草提炼物。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）类等药物可升高肾素活性，降低醛固酮，导致ARR假阴性，因此ARR阴性不能排除原醛症，需停用上述药至少2周再次进行检测；但如服药时肾素活性<1ng·ml-1·h-1或低于正常检测下限同时合并ARR升高，考虑原醛症可能大，可维持原有药物治疗。

（5）由于β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂（可乐定或甲基多巴）、非甾体类抗炎药等可降低肾素活性，导致ARR假阳性，建议停用至少2周，如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用β受体阻滞剂，临床医师根据患者情况决定是否停药。

（6）如血压控制不佳，建议使用α受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。

筛查的方法：

清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位，站立或者行走）至少2h，静坐5—15min后采血。测肾素及醛固酮，一般肾素水平偏低及醛固酮水平较高，当然，医学上有个醛固酮与肾素的比值（ARR值），ARR超过一定值，表示筛查试验阳性，即该患者有可能存在原发性醛固酮增多症。

原醛的治疗：

原醛症的治疗有手术和药物两种方法。醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗（腹腔镜），如患者不愿手术或不能手术，可予以药物治疗，而特醛症及GRA首选药物治疗。

1.手术治疗：

术前准备：纠正高血压、低血钾。如患者低血钾严重，在服用安体舒通同时，可口服或静脉补钾。一般术前准备时间为2—4周，对于血压控制不理想者，可联合其他降压药物。

术后随访：术后第1天即可停用安体舒通，同时减少其它降压药剂量。静脉补液无需加入氯化钾，除非患者血钾<3.0mmol/L。术后前几周，由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，应提高钠盐摄入，如有明显低醛固酮血症表现，需暂时服用氟氢可的松行替代治疗。

2.药物治疗：

醛固酮受体拮抗剂：

（1）安体舒通：是一种醛固酮受体拮抗剂，起始治疗剂量为20mg/d，如病情需要，可逐渐增加至最大剂量100mg/d。开始服药后每周需监测血钾，根据血钾水平调整安体舒通剂量。

注意事项：安体舒通导致的男性乳房发育呈明显剂量相关性，必要时可同时加用氨苯蝶啶、阿米洛利等减少安体舒通剂量，以减轻其不良反应；为避免高钾血症的发生，肾功能不全CKD3期[肾小球滤过率(GFR)<60ml·min-1·1.73m-2]患者慎用。肾功能不全4期及4期以上禁止服用(GFR<30ml·min-1·1.73m-2)。

（2）依普利酮：是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致严重的内分泌紊乱。研究报道特醛症患者长期使用依普利酮可在有效控制血压同时尽可能避免诸如男性乳房发育等不良反应。依普利酮起始剂量25mg/d，由于其半衰期短，建议1天给药2次。

注意事项：肾功能不全CKD3期(GFR<60ml·min-1·1.73m-2)患者慎用，肾功能不全4期及4期以上禁止服用(GFR<30ml·min-1·1.73m-2)。

（3）糖皮质激素：主要通过抑制垂体ACTH分泌以减少醛固酮作用，建议服用长效或中效糖皮质激素，地塞米松起始剂量为0.125—0.25mg/d；泼尼松起始剂量为2.5—5mg/d，2种药物均在睡前服用。

（4）ACEI、ARB可能对部分血管紧张素域敏感的特醛症有一定治疗效果，而CCB主要用于降低血压，对醛固酮分泌并无明显抑制作用。如患者单用安体舒通治疗血压控制不佳时，可联合使用多种不同作用机制的降压药。

（5）其他降压药物：醛固酮主要通过上调肾小管远，曲小管上皮钠通道活性从而促进钠钾交换。对上皮细胞钠通道有阻断作用的药物，如阿米洛利、氨苯喋啶等对原醛症都有一定治疗效果，作为保钾利尿剂，它们能缓解原醛症患者的高血压、低血钾症状，而不存在安体舒通所致的激素相关性不良反应。但由于其作用相对较弱，且无上皮保护作用，并不作为一线用药。