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脑梗后出血怎么办，指南是这样推荐的！

撰文：张依

急性脑梗死本就是致残致死性疾病之一，若出现梗死后出血转化，更是雪上加霜，这与患者的预后不良有关。那么什么样的梗死更容易发生出血转化呢？容易发生出血转化的脑梗死，在治疗中有什么样的差异呢？出血转化后的治疗是什么呢？出血转化后还能抗板抗栓治疗吗？这是每一个临床医师关注的热点问题，本文中我们将围绕这些问题，一一解答。

图：小脑及脑干梗死（左）；梗死部位的出血转化（右）

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什么是脑梗死后的出血转化？

出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血。包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血。

了解了定义后我们还需知道它的分类。分类方法有许多，但临床上常用的分类有两种。

▍1.根据治疗情况分类

（1）自发性出血转化：目前自发性出血转化的定义尚不统一，有多种描述，包括：

a. 未使用任何治疗（包括抗血小板、抗凝和溶栓治疗等）发生的出血。

b. 未使用溶栓和（或）血管内治疗发生的出血。

c. 未使用溶栓和抗凝药物发生的出血。

d. 未使用包括溶栓、血管内治疗、抗栓（抗凝和抗血小板）等有增加出血风险的治疗方法而发生的出血。

（2）继发性出血转化：经过了增加出血风险的治疗后出血的梗死部位、远隔部位的出血。

▍2.根据有无症状分类

（1）症状性颅内出血

（2）无症状性颅内出血

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什么样的脑梗死更容易出现出血转化呢？

1、临床因素包括

a.溶栓、取栓、及抗凝等可引起出血的治疗。

b.卒中的严重程度：NHISS评分越高，风险越大。

c.梗死面积的大小：大面积梗死更容易出血。

d.其他：多个研究提出，年龄、入院高血糖、高血压、充血性心力衰竭、肾功能障碍、缺血性心脏疾病、心房颤动、既往使用抗血小板药物等均与出血转化风险增加相关，而近期吸烟史显示相反的关系。

2、血生化标志物

研究发现基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、细胞纤维结合蛋白、纤维蛋白原、S100B、血清铁蛋白、活化的C反应蛋白、凝血酶活化的纤溶抑制剂和纤溶酶原激活物抑制剂等可能与脑梗死后出血转化的发生相关。

3、影像学表现

CT和MRI（DWI）显示的梗死面积或梗死体积、CT的早期梗死征和致密动脉征、白质疏松、侧支循环、急性损伤标志物等与出血转化发生可能相关。其中MRI的脑白质疏松和微出血等与溶栓后脑出血相关性较大。

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出血转化的影像学分型是什么样的？

为什么要影像学分型，因为不同的分型，可能存在不同的预后。

表1 常用的出血转化影像特点分型

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患者出现了梗死后出血转化，如何评估呢？

分为四步：

  • 根据以上定义判断是否为梗死后出血转化

  • 判断是否为症状性出血转化——根据NHISS评分

  • 根据以上方法判断出血转化的影像分型

  • 根据患者的病史、用药情况等评估出现出血转化的原因。

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出现了出血转化该如何治疗？

1、症状性出血转化，需停用引起出血的药物。

（1）对溶栓后24h内症状性出血转化：需停用rt-PA,急诊行头颅CT扫描，检测全血细胞、凝血酶原时间（国际标准化比值）、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平，并交叉配比。必要时可考虑辅助使用冷沉淀，纤维蛋白原，抗纤维蛋白溶解剂（凝血酸或ɛ-氨基己酸）等逆转凝血功能紊乱治疗。

（2）对抗栓后的症状性出血转化：需停用抗栓（抗凝和抗血小板）等致出血药物。对抗血小板相关症状性出血转化，必要时可静脉输注血小板。值得注意的是，静脉输注血小板可能对阿司匹林引起的出血更有效，而对氯吡格雷效果不明显；对华法林相关症状性出血转化，必要时可根据条件静脉应用维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物；对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关出血，应评估是否存在可调节的危险因素，如适应证掌握是否恰当、剂量。必要时可使用其对应的拮抗剂。

2、而对于无症状的梗死后出血转化，是否需停药目前众说纷纭，大部分研究是不建议停用抗板药物的。

出现出血转化停药后，什么时间可以重新启动抗栓治疗呢？

参考文献：

（1）中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019[J]. 中华神经科杂志,2019,52(4):252-265. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.04.003.

（2）Powers, et al. "2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association." JOURNAL OF VASCULAR SURGERY (2018).

责任编辑： 老豆芽

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