骗保数额达1亿，一民营医院负责人被判无期徒刑。
作者｜赵小桦
来源｜看医界（ID：vistamed）
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骗保1亿余，医院负责人获无期徒刑
近期，最高人民法院、最高人民检察院披露了一批依法惩治医保骗保犯罪典型案例，其中一起因1亿巨额骗保且系累犯，某民营医院负责人被判无期徒刑。
在该起案件中，刘某甲等三人作为天津某民营医院的投资人、实际经营者、利益所得者，组织、领导医院员工通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，长期实施骗取医保基金行为。
上述人员以持医保卡到医院看病可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头，吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金。涉及金额共计1亿余元。
在实施犯罪行为的过程中，三位主犯分工明确，刘某甲主要负责人事任免、虚假用药、病人筛选、财务审批、应付“医保检查”等工作，另外两人，一个主要负责药品采购、财务审批、虚假病历材料、应付“医保检查”等工作，一个主要负责虚假宣传。
对此，检察院均以犯诈骗罪对三人提起公诉。法院经审理认为，刘某甲等人以非法占有为目的，采用空刷医保卡的方式骗取医保基金1亿余元，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。且招募大量医护、工作人员、宣传人员实施犯罪，持续时间久、范围广、数额大、人员多，已形成犯罪集团。三人均起组织、策划、指挥作用，系犯罪集团的首要分子。刘某甲系累犯，应从重处罚。
据此，当地法院依法判处刘某甲无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；判处另外两人有期徒刑十三年至十五年，并处罚金四十至五十万元。
骗保不论大小，代价都很惨痛
近年来，随着国家和地方医保局的成立，医保基金监管迎来史上最严时期，据悉，自2018年至2023年9月，国家医保局累计追回医保相关资金达835亿元。在持续的打击骗保风暴中，一些医院骗保行为更是无所遁形。
2022年1月，北京市医保局对一民营医院开出了超1亿元的巨额罚单。北京市医疗保障局一则行政处罚结果显示，北京一家骨科医院因欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被罚款约1.4亿元。如此金额，可谓是创造了医院骗保罚款的纪录。
据了解，该院所涉违法行为类型和处罚依据均为《中华人民共和国社会保险法》第八十七条。该条规定，“社会保险经办机构以及医疗机构……骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。
照此计算，北京这家骨科医院骗取社会保险基金金额应该在2841.61万元至7104.01万元之间。
企查查显示，截止2024年5月25日，该院为存续状态。今年2月，医院在一起与物业公司的案件纠纷中，已被列为被执行人，执行标的约111.2万元。
此外，新华社“新华视点”栏目于5月12日曝光的山西一医院拉五保老人假看病、假住院骗保，尽管骗保金额（25万多元）不那么惊人，但也在社会上引起了不小反应。5月14日，国家医疗保障局官方公众号还发布了对此事的情况通报，同时全文转载新华社的报道。可见社会面影响之大、之广。
根据报道，这家医院是位于山西省吕梁市的汾阳市某中医医院，主要通过各村的村干部、网格员和农村养老院院长寻找五保老人，诱导一些无病或轻症的农村五保老人住院治疗，存在虚增项目、“挂空床”等行为。
最终，医院不光暂停运营、医保服务协议被解除，还被罚款20多万元，10名相关责任人也被公安机关采取刑事强制措施。
医保基金监管有法可依，违法必究
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，自2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》施行以来，我国医保基金就走上有法可依的监管轨道。
今年2月，“两高”和公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》明确，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一如分解住院、挂床住院等，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
不仅如此，《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》还提出：聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。
5月27日，国家卫健委等14部门共同印发《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，同样强调，强化医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。依托医保大数据筛查分析优势，开展数据共享、联合执法、条线处置、督查督导等综合监管。
严于律己、合法合规经营是王道
骗保后果严重，大家都知道“骗保”不应该，但是如何避免这一行为的发生呢？首先，吸取过往教训很关键，尤其是民营医疗机构，抛却刑罚追究，就单是巨额罚款就足以让多数机构无力承担。而作为医疗机构的实控人更应该严于律己，以免因一时的“侥幸”而身陷囹圄。
知名医改专家、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才曾表示，为避免意外“掉坑”，各级各类医疗机构的工作人员、管理者一定要认真学习医保基金监管的法律、法规、政策，认真履行医保服务协议，紧盯每年打击骗保重点，细化工作措施，夯实工作任务，不断规范医疗服务和医院管理，把医保基金用好，不管医院经营有多困难，切莫动医保基金的歪念头，犯下不可饶恕的罪过。
在徐毓才看来，不想骗、不敢骗、不能骗的真正实现，还要从法律、制度、政策等各个方面不断地去改善和完善。自2021年5月开始实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》就从法律层面为“不能骗”提供了依据，而要解决不想骗的问题，则离不开政策、法律、医保支付改革等的进一步完善。而现在国家医保系统标准化和系统化建设，就在通过智慧化的管理系统，不断织密医保基金的监管网。
据光明日报报道，2023年，国家医保局仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金3亿余元。
徐毓才曾表示，大数据“天眼”下，医疗服务行为几近“裸奔”，诊疗服务与医保收费记录不符将成为骗保的证据，骗保不仅仅只是违规，还涉嫌违法犯罪，要切实重视骗取医保基金案件行刑衔接。并提醒，在新医保时代，医疗机构合法合规经营才是长久活下去的王道。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
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