*仅供医学专业人士阅读参考

从指南出发，深剖老年T2DM血糖博弈之道。

随着我国老龄化的加剧以及日益增长的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需规范。近期，《中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）》（以下简称“新版指南”）重磅发布，为老年2型糖尿病（T2DM）患者的治疗作出权威指导。对此，复旦大学附属华山医院李益明教授围绕老年T2DM的管理难点、新版指南更新要点进行观点分享，快来一起看看吧！

老年T2DM管理颇为棘手，新版指南强调“简化治疗”与“去强化”

由于自身的特殊性，老年T2DM患者在临床诊疗过程中，可能遇到多个棘手问题，比如低血糖风险高、多种合并症等[1]。

目前已明确，年龄是低血糖发生的危险因素之一，老年糖尿病患者较非老年糖尿病患者的低血糖风险更高[1]。而低血糖可导致心律不齐、心肌梗死、跌倒，甚至昏迷、死亡等不良事件，反复发生严重低血糖会导致老年糖尿病患者的认知功能下降甚至痴呆，对患者造成极大危害，应尽量避免[1]。

同时，老年T2DM患者的多种合并症/并发症也不容忽视。新版指南明确指出，绝大多数老年糖尿病患者甚至表现为多种心血管危险因素和（或）心血管疾病及肾脏疾病同时存在。

基于上述特点，本次更新的指南再次继续沿用了上版指南“简约治疗理念”与“去强化治疗策略”。

在分享中，李益明教授再次强调了二者的重要性与临床实践要点：

首先，老年糖尿病患者自我管理能力差、依从性差，治疗方案应尽量简单。而且，老年T2DM患者经常存在多重用药的情况，这不仅会加重机体代谢负担，也存在药物相互作用的风险，所以降糖药物应尽量减少。李益明教授指出，在此方面，固定复方制剂提供了一个非常好的手段。同时，简约治疗理念还需要再提升至全新的高度。鉴于前面提到的老年T2DM患者常合并多种疾病，如果药物在降糖的同时，能够带来多重获益，也是简化治疗的可选方案。

其次，至于“去强化治疗策略”，李益明教授作出了生动的比喻，“想象一下，我们在海边进行游戏，沿着海边走，谁走的离海越近，同时还能保证鞋子不湿，就算赢。我们知道，海水是一直波动的，正如人体的血糖水平，一不留神就会弄湿鞋子。血糖管理也是同理，如何在‘降糖’与‘避免低血糖发生’之间取得平衡非常重要。此外，有诸多研究证实，在老年T2DM人群中强化降糖的获益有限，所以学界越来越强调‘去强化’的策略。并在‘去强化’的同时，注意‘多因素共管’。”

“简”字大势所趋，基础胰岛素GLP-1RA复方制剂成一级推荐

除了沿用“简约治疗”这一理念，本次新版的指南还对其降糖药物的推荐等级进行了调整，其中，基础胰岛素胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）复方制剂的推荐等级上升为一级。在分享中，李益明教授详细分析了这一变化背后的奥秘：

➤机制互补，增效减副：补充基础胰岛素能够有效降低糖化血红蛋白（HbA1c），但也会带来体重增加和低血糖风险。GLP-1RA可以血糖依赖性地增加内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，减少能量摄入，有效发挥降糖和减重作用[2]。基础胰岛素GLP-1RA复方制剂能针对T2DM的病理生理缺陷发挥机制互补的作用，增强疗效并减少单独使用基础胰岛素或GLP-1RA相关的不良反应[2]。

➤简化治疗方案：基础胰岛素GLP-1RA复方制剂使用更加简便，有助于提高老年患者治疗依从性与满意度。

无惧起始，安全转换，新型降糖药“简”字路上一骑绝尘

作为全球首个基础胰岛素GLP-1RA注射液，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液目前已广泛应用于临床。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液将基础胰岛素与GLP-1RA的优势合二为一，适用人群广泛，包括：

●经生活方式干预和口服降糖药联合治疗3个月HbA1c不达标的T2DM患者的起始治疗；

●已经使用基础胰岛素或GLP-1RA治疗3个月HbA1c不达标的患者；

●正在使用基础胰岛素联合GLP-1RA治疗或每日多次胰岛素注射治疗，且胰岛功能尚好、希望减少注射次数的患者作转换治疗，还可作为短期胰岛素强化治疗后的长期血糖管理方案。

下文两则生动的临床案例展现了德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在起始与转换治疗中，为T2DM患者带来的“增效减副”、简化治疗方案的临床获益：

➤案例一：患者为中年男性，病程7年，超重、腹型肥胖，曾服用二甲双胍联合伏格列波糖，但血糖控制不佳，就诊时HbA1c为7.5%，并出现微血管并发症。入院后给予口服药二甲双胍联合德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，1周后血糖明显改善，2周后空腹血糖（FPG）及餐后2h血糖（2h PPG）均安全达标，随访3个月，无明显胃肠道不良反应及低血糖，体重-1kg，腰围-2cm，HbA1c 6.5%。

➤案例二：患者为老年男性，T2DM病程长达11年，既往采用基础胰岛素+口服降糖药治疗，血糖控制欠佳（HbA1c 7.5%，FPG 8~9mmol/L，2h PPG 10~13mmol/L），且该患者有多个合并症、并发症，身体质量指数（BMI）偏高。患者在转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合口服二甲双胍治疗后，其FPG控制在6~7mmol/L，2h PPG控制在9~10mmo l /L。

此外，李益明教授还分享了他在临床应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量经验：当德谷胰岛素利拉鲁肽注射液用于既往口服降糖药治疗的起始治疗时，建议从10剂量单位起始，当患者血糖控制较差，尤其是FPG水平较高时，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液起始剂量可高于10剂量单位，酌情再增加2~4剂量单位作为起始剂量[2]，一般起始剂量不建议超过16剂量单位[2]。

当德谷胰岛素利拉鲁肽注射液用于转换治疗时，从GLP-1RA或基础胰岛素治疗转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时、从多次胰岛素注射治疗或者短期胰岛素强化治疗之后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时，均建议起始剂量不超过16剂量单位；从基础胰岛素和GLP-1RA自由联合治疗方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时，可根据患者的血糖状况和既往基础胰岛素的使用剂量，调整德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量单位或进行等剂量单位转换[2]。

至于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的后续剂量调整，则需要根据自我血糖监测FPG水平进行调整，每周调整1~2次，直至FPG达标[2]。李益明教授对此提醒道：“虽然德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量调整主要依靠FPG，但PPG也同样需要关注，所以在剂量调整阶段，仍要坚持血糖监测，比如一天4次指尖血监测，或动态血糖监测。此外，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗过程中应避免遗漏注射。如发现遗漏注射，应立即补药，并恢复常规的每日1次给药方案。两次注射之间应至少保证间隔8h。”

结语

新版指南亮点多多，极具指导价值。在新版指南中，以德谷胰岛素利拉鲁肽注射液为代表的固定制剂推荐地位得到提高，成为新版指南中一道“靓丽的风景线”。相信这一有效、安全、简便的新型降糖药，将助力老年T2DM血糖管理再上新台阶。

专家简介

李益明 教授

复旦大学附属华山医院内分泌科主任，主任医师、教授，博士生导师

中华医学会糖尿病学分会常委、糖尿病神经并发症学组副组长
中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
上海市康复协会糖尿病分会主任委员
上海市医学会内分泌分会副主任委员
上海市中医药学会糖尿病分会副主任委员
上海市中西医结合学会内分泌代谢病专业委员会副主任委员
《中国糖尿病杂志》和《中华糖尿病杂志》编委、《实用内科学》副主编、《harrisen内分泌学》共同主译。
主要的研究方向为神经内分泌疾病诊治、糖尿病神经病变和肥胖胰岛素抵抗。

参考文献

[1]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.

[2]《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议[J].中华糖尿病杂志,2023,15(3):209-215.

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

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