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四点讲清楚

撰文丨姜蕾 常怡勇

导读

长期高血压会使毛细血管与肾小球长期处于高压与高滤过状态，致使肾脏滤过屏障受损，导致高血压肾损害。高血压早期肾损害具有可逆性，若能早期发现并尽早干预治疗可改善预后、延缓进展，对提高患者寿命及生活质量具有重要意义。高血压肾损害的首要及核心治疗为降压。在降压治疗中，首先需确定血压控制目标值。

《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识（2022）》[1]建议，对非透析患者，若尿蛋白＞1 g/d，血压控制目标应＜130/80mmHg，若可耐受则可将收缩压降至＜120mmHg；若尿蛋白≤1 g/d，血压控制目标为＜130/80mmHg；高龄（＞65岁）的高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至＜140/90mmHg；血液透析患者收缩压需控制在130~160mmHg。

本文主要总结高血压肾损害降压治疗药物的选择、注意事项及细节，以供临床参考。

一

ACEI/ARB

高血压肾损害，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）当属为首选降压药物。大多指南推荐使用ACEI为一线用药治疗合并有慢性肾脏病（CKD）的高血压患者[2]。欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会指南也推荐ACEI和钙通道拮抗剂（CCB）类药物联合应用治疗合并有蛋白尿的高血压患者[3]。一项随机对照试验指出ACEI可减缓肾小球滤过率的下降及进展为终末期肾功能衰竭，这与血压的降低无关[4]。

ACEI/ARB类药物在降压的同时，还能延缓肾功能恶化的进展。ACEI与ARB均为肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，其中ACEI对肾脏出球小动脉的扩张能力优于入球小动脉，降低肾小球灌注压，从而减少尿蛋白排出，减轻高血压对肾脏小血管内皮及平滑肌的损害，还可通过抑制缓激肽系统及部分生长因子和细胞因子提供额外肾脏保护作用。

早期大规模试验AASK研究[20]了三种不同降压药物（雷米普利、美托洛尔、氨氯地平）及两个降压目标（平均动脉压102～107 mmHg、平均动脉压≤92 mmHg）对高血压肾脏病 [肾小球滤过率(GFR)20～65mL/（min·1.73 m2）] 的影响，结果确实支持了ACEI为高血压肾脏病患者的一线治疗（超越β受体阻滞药和CCB）。

ARB虽然在一定程度上与ACEI有类似作用，但它避免额外产生缓激肽，防止出现ACEI所产生的刺激性干咳不良反应。阿利沙坦酯与贝尼地平对轻中度高血压患者的降压效果及肾功能的改善效果相似，但对于轻中度高血压合并高尿酸血症患者推荐使用阿利沙坦酯[5]。

阿利沙坦酯降低血尿酸的机制是干扰近端肾小管细胞上尿酸阴离子转运体，抑制肾近曲小管对尿酸的重吸收，从而发挥降低血尿酸的作用。同时，氯沙坦的降尿酸效果已得到很多研究证实。

此外，相较于常规剂量，ACEI/ARB加倍剂量（如贝那普利40mg/d、氯沙坦 100 mg/d）可减慢慢性肾脏病患者疾病发展的进程，且对肾脏的保护作用不随降压效果的改变而变化[6]。ACEI贝那普利对血凝素转化酶有一定的抑制作用，并能减少AgⅡ介导的多种效应，减少周围血管的阻力，从而具有降低血压的效果。

付新等[7]报道称，替米沙坦可以改善肾小球的基底膜通透性，增加肾脏的排泄和再吸收能力，并可明显地降低肾小球的硬化指数，减轻蛋白尿，甚至在低剂量使用替米沙坦的情况下，也可使肾小球硬化指数回复到正常水平。

刘传红等[8]采用替米沙坦联合氨氯地平治疗老年高血压合并尿微量白蛋白（mALB）阳性者的患者，临床疗效优于单纯使用氨氯地平，且具有较好的安全性。

ACEI及ARB类药物对糖脂代谢影响较小，可明显减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变发生、发展，适用于有mALB的老年高血压患者。

二

CCB

对于肾功能有明显异常（肌酐值＞265μmol/L）或使用ACEI/ARB类药物过敏或有严重禁忌的患者，建议首选CCB，可作为一线降压用药[9]。对于单用ACEI/ARB类药物血压控制不佳的患者，建议首选联用CCB类药物，其中建议选择长效二氢吡啶类（DHP）CCB，效应及耐受性更好。

CCB类药物通过抑制Ca2+进入血管平滑肌，可舒张血管平滑肌从而降低血压[10]。但扩张入球小动脉的作用大于扩张出球小动脉，增加肾小球血流量。随机mALB评估肾功能研究实验[20]中，氨氯地平和西尼地平都降低了血压并有相似的改善24hmALB定量和随机尿白蛋白/肌酐比值（ACR）的作用。

另外，异常激活的RAAS是高血压介导的肾脏、血管等损害的主要发病机制。细胞实验显示，三种不同种类 CCB（L/T型贝尼地平、T型米贝地尔、L型硝苯地平）均显著抑制醛固酮分泌和醛固酮合酶mRNA表达[11]。

超过60%的高血压肾损害患者需要联合降压治疗，老年原发性高血压患者联合使用CCB和ARB类药物不仅能有效控制血压，还能改善肾功能、控制早期肾损害的进展。大多数二氢吡啶类CCB药物拮抗肾小球血管收缩，使入球小动脉血管舒张，从而使血流传送到肾小球毛细血管中。虽然两类CCB类药物在控制血压方面可能有相似的效果，但使用非二氢吡啶剂蛋白尿减少更为显著[12]。

三

β受体阻滞剂

高血压肾损害患者若存在心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状，建议优先联用β受体阻滞剂，而非CCB类药物[13]。β受体阻滞药通过抑制交感神经张力和RAAS激活发挥降压、保护靶器官的作用。

分析奈必洛尔在预防高血压靶器官损害的机制时发现，在推荐剂量下，奈必洛尔降低了高血压患者和正常血压者的血浆肾素与醛固酮水平（两周内降低28%）[14]。另外，β受体阻滞剂的遗传表型则可能与较低的肾小球滤过率相关[15]，有待进一步深入研究。

三

利尿剂

对于有容量过负荷（前负荷过重）的高血压患者，根据《2020年ISH国际高血压实践指南》[16]指示，建议联用利尿剂，对CKD 1～3期患者用噻嗪类利尿剂，对CKD 4～5期患者用袢利尿剂。

对于有肾损害的老年高血压患者，也常联合利尿剂控制血压、延缓并发症。但需注意过度利尿时肾血流量下降会激活肾素血管紧张素系统。根据美国慢性肾脏疾病及透析的临床实践指南建议[21]，噻嗪类利尿剂用于CKD1~3期，袢利尿剂用于CKD4~5期，和国际指南[16]相一致。多项临床研究推荐利尿剂和ACEI或ARB类联合应用。

利尿药单纯肾脏保护的研究甚少，主要获益来自降压本身，还需警惕肾功能不全时噻嗪类利尿药和保钾类利尿药的适用证与禁忌证。2017年《美国心脏病学会/美国心脏协会成人高血压预防、检测、评估和管理指南》推荐噻嗪类利尿药作为一线治疗方案之一，氯噻酮是首选药物，因其半衰期更长，可减少心血管疾病[20]。

五

其他药物

现有新型降压药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂国内外指南均认为不但有良好的降压作用，而且具有良好的心、肾保护作用。

《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》[17]指出，对CKD5期患者使用ARNI替代ARB/ACEI；《沙库巴曲缬沙坦在高血压患者中临床应用中国专家建议》[18]提出，对CKD1～3期合并高血压患者，沙库巴曲缬沙坦适合的使用是安全有效的，并认为应用前景广泛。

PACKER M等[19]研究发现，恩格列净可降低非CKD患者和CKD患者复合肾脏结局事件的发生。但目前在重度肾功能损害患者［eGFR＜30mL/（min·1. 73 m2）］中的用药经验非常有限，所以仍需更多临床研究进行探索。

参考文献：

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责任编辑：叶子

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