手术治疗精神疾病，曾被严格限制，如今已做好准备？|内科|医生|外科|手术|治疗|精神疾病|难治性

“精神外科百年历史中有非常多教训，这条路应该小心地求证，我保持谨慎的乐观。”

撰文 |凌骏

“精神外科发展的最大难度，不在于治疗技术本身，而是学界对精神性疾病、对人类大脑最高级功能区的认知依旧非常‘肤浅’，远远不够。”近日，在谈到精神外科学科发展时，香港大学深圳医院神经医学中心主任、功能神经外科专家李勇杰对“医学界”表示。

迄今为止，精神性疾病的治疗依旧以内科药物为主，但得益于功能神经外科的发展，尤其是脑立体定向与神经调控技术的接连出现，学界再次看到了精神外科的发展机遇。近年来，国内一些专家团队陆续宣布，通过微创手术，已在精神分裂症、双相情感障碍、难治性抑郁症治疗等方面取得了一定进展。

2023年6月，在上海交通大学医学院附属瑞金医院和武汉大学人民医院牵头下，我国成立了首个“精神疾病外科治疗联盟”。

作为国内功能神经外科领域的权威专家，1998年李勇杰曾率队完成了我国第一台立体定向细胞刀手术，他创办的北京功能神经外科研究所，迄今依旧保持着帕金森病的“脑起搏器”治疗量全球第一。在来到港大深圳医院后，李勇杰又开启了“磁波刀”治疗系统的研究和实践。

30多年来，李勇杰的临床和科研工作几乎涉及到功能神经外科的方方面面，但将这一系列革命性技术运用于精神疾病治疗，他认为自己所做的还很有限。“技术的进步让我对这一领域持乐观态度，可精神外科所涉及的社会学、伦理学、法律学等相关问题，又让我不得不对它的发展保持谨慎。”

用手术治疗精神疾病的历史可以追溯到一个多世纪前，在19世纪末期，人们就尝试对大脑动手术以解决精神疾病，其中最著名、争议最大的就是前脑叶白质切除术，又称“冰锥手术”。发明这项手术的医生还获得了诺贝尔生理学或医学奖。

然而这项手术后来因被认为侵犯人权，被大多数国家立法禁止。如今，公众还能从文学和影视作品中找到这项手术的踪迹，如奥斯卡获奖电影《飞越疯人院》。

由于在伦理和疗效方面常常伴随巨大争议，精神外科的发展之路越走越窄。2008年，我国原卫生部办公厅发布的《关于加强神经外科手术治疗精神类疾病管理有关问题的通知》中称：神经外科手术治疗某些精神疾病具有高风险性，其安全性和有效性尚需进一步验证；此类技术属限制性医疗技术，并涉及伦理评价问题，应严格在限定的机构、人员和条件下，有限制的实施。

“通知”明确，只有经过当时的卫生部技术审核同意的医疗机构，方可应用神经外科手术方式治疗国际主流学术界没有争议、经规范化非手术方式长期治疗无效、患者脑部有器质性改变或长期频发异常脑电波、给患者家庭和社会造成严重危害的难治性强迫症、抑郁症、焦虑症的精神疾病。并且要求每例手术必须通过医院伦理委员会审查。而精神分裂症等不属于神经外科手术治疗精神疾病的适应证。

随着脑科学的发展，进一步推动精神外科发展的时机是否已经成熟？“步子”又应该迈得多大？时至今日，学界对这些问题依旧众说纷纭。电刺激、磁刺激、在人脑中植入刺激电极......未来外科手术是否会和药物治疗一样，成为对抗精神疾病的常规武器？对于这些问题，李勇杰向“医学界”表达了他的思考。

医学界：精神外科已有百年历史，但发展似乎一直不是很顺利？

李勇杰：提到精神外科，不得不提到一个人，葡萄牙裔的神经学家和神经外科医生安东尼奥·莫尼斯。20世纪30年代，莫尼斯开创了精神外科的额叶白质切断术，通过这种脑部的“损毁性”手段，一部分精神疾病患者确实变得温顺，不再具有攻击性。

当时，莫尼斯的发明被认为解决了重大的公共卫生问题，他也在1949年获得了诺贝尔生理学或医学奖。之后莫尼斯还改进了手术方式，不用开颅，直接将钢锥从患者眼眶凿入大脑。这种手术方式还传到了其他国家，成千上万名患者接受了治疗。

然而，随着时间的推移，人们逐渐发现，术后这些患者的精神症状虽然看似得到控制，但也变得淡漠、动机缺失，对一切都提不起兴趣。再加上手术过程过于“残忍”，不少患者死于感染等并发症，这种方式也逐渐被叫停。

另一方面，尤其是从20世纪50年代抗精神分裂症药物氯丙嗪，也就是冬眠灵的出现开始，抗精神病类药物逐渐发展。有了药物治疗，也让精神外科学科发展陷入低谷。

医学界：既然有了药物，精神外科又涉及伦理争议，那为什么学界还要重提精神外科发展？

李勇杰：首先需要明确的是，无论是药物治疗还是手术治疗，“内、外科”是出于人类对疾病认识的逐渐深入，采取的一种学科划分方式，但初衷和本质都是治病。

对于精神性疾病，虽然学界在药物治疗方面取得了很大突破，但一些患者的疾病非常顽固，药物无法有效控制症状，如难治性抑郁症、双相情感障碍等。我在临床上看到一些患者，他们病情很严重，有些常常有自杀的念头，甚至有过自杀的行为。这些患者没时间去等待一个可能要10年，甚至百年后才可能出现的药。对外科医生而言，那就是探讨其他有效治疗方式的动机，需要创新手术治疗，需要现代精神外科。

事实上，随着功能神经外科的发展、人类对大脑理解的深入以及各类技术进步，如今的精神外科和100多年前已经有了质的不同，对于这个学科的发展，我始终强调要保持谨慎乐观的态度，反思曾出现过的包括伦理、社会学在内的一系列问题，同时不该停下前进的脚步。

医学界：你提到的各类技术进步，主要都包括哪些？

李勇杰：首先是上世纪末脑立体定向技术的蓬勃发展。精准射频手术，即“细胞刀”可以实现通过释放射频电流，精准损毁特定的脑细胞，这相比于最初“粗暴”的额叶白质切断术有了根本性变革。

真正让精神外科看到机遇的是脑深部电刺激（DBS），即脑起搏器的发明。它通过植入在脑部的电极，刺激特定靶点，不损伤脑组织，不想用的时候可以关闭。DBS的可逆性展现出不损伤脑组织和刺激强度可调控的优势，一下给学科打开了巨大的想象空间。

本世纪初DBS被批准用于治疗帕金森病、特发性震颤和肌张力障碍等神经功能性疾病，我率领团队开展了数千例的DBS手术。近些年，在某些精神性疾病，如抑郁症等的治疗中，DBS也被证明有不错的效果。未来包括刺激靶点、刺激参数等，针对不同的精神性疾病，我相信还会找到更合适的DBS调控方式。

近年来另外一项突破性技术横空出世，即磁共振引导的经颅聚焦超声技术，俗称“磁波刀”，在磁共振的实时定位下，超声波穿过颅骨聚焦于脑内靶点，产生热效应和神经调控作用，达到脑病治疗的目的。无需麻醉，不开颅，治疗可在门诊进行，精准度在1毫米之内，效果立竿见影，成为对微创DBS和“细胞刀”手术仍然心存恐惧、且对美观要求较高的患者的理想选择。

香港大学深圳医院2022年在国内率先开展此项工作，目前在治疗特发性震颤和帕金森病方面取得了非常满意的效果。但对于抑郁症、强迫症等精神类疾病的治疗目前还在谨慎地推进研究，尚处于理论准备阶段。

从这些方面可以看出，每种技术的优、缺点都非常明确，这也意味着精神疾病的外科治疗，机遇与挑战是并存的。