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撰文：汤圆
缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型，在我国脑血管病住院患者中，IS约占83%，1年死亡、致残和复发率分别为6.0%、14.2%和6.4%，有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。抗血小板治疗是IS二级预防中的主要措施，在既往IS或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，抗血小板治疗可使脑卒中再发率降低11%-15%。
然而，由于各种抗血小板药物的作用机制不同，对血管的作用也不相同，临床上该如何抉择？又该如何联合应用呢？对此，在近期召开的2024中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议上，来自北京协和医院的徐蔚海教授结合临床指南，为我们详细讲解了IS或TIA抗血小板治疗药物的选择，一起看看！
非心源性IS或TIA的抗血小板治疗
◁非致残性缺血性脑血管事件
徐蔚海教授指出，阿司匹林、氯吡格雷是常见的抗血小板治疗药物，基于指南推荐，临床对于非致残性缺血性脑血管事件的患者，应尽快给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）。
表1：非致残性缺血性脑血管事件指南推荐抗血小板治疗用药[1,2]
◁致残性缺血性脑血管事件
关于致残性缺血性脑血管事件，徐蔚海教授主要分享了溶栓后以及血管内治疗后两种情况的抗血小板治疗。
◁溶栓后抗血小板治疗
表2：AIS患者溶栓后开始抗血小板治疗
◁血管内治疗后抗血小板治疗
表3：血管内治疗后AIS患者的抗血小板治疗
◁不同病因AIS
（1）合并颅内大动脉粥样硬化的AIS患者抗血小板药物选择
表4：合并颅内大动脉粥样硬化的AIS患者的抗血小板治疗
（2）小动脉闭塞型卒中患者抗血小板药物选择
表5：小动脉闭塞型卒中患者的抗血小板治疗
（4）合并动脉夹层的AIS患者抗血小板药物选择
表6：合并动脉夹层的AIS患者抗血小板治疗
（5）烟雾病患者抗血小板药物选择
表7：烟雾病患者抗血小板治疗
（6）合并血管炎的AIS患者抗血小板药物选择
表8：合并血管炎的AIS患者抗血小板治疗
（7）合并抗磷脂综合征的AIS患者抗血小板药物选择
表9：合并抗磷脂综合征的AIS患者抗血小板治疗
心源性IS或TIA的抗血小板治疗
心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。徐蔚海教授表示，心源性IS或TIA常合并非瓣膜性心房颤动，治疗一般以抗凝治疗为主。
表10：合并非瓣膜性心房颤动的IS或TIA患者抗血小板治疗
总结
最后，徐蔚海教授总结到，抗血小板药物治疗是降低卒中患者再发心血管事件风险的重要手段。目前针对非心源性卒中患者应根据卒中类型和发病机制，基于循证医学证据，选择抗血小板药物单药或者联合治疗。
发病24小时内轻型卒中和高危TIA患者，《2023中国脑血管病临床管理指南（第2版）》最高级别ⅠA类推荐氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天，后可改为氯吡格雷单药治疗；
单药治疗氯吡格雷仍是IS ⅠA级推荐首选抗血小板药物之一，ESO指南指出，卒中患者长期单抗治疗，有间接证据表明氯吡格雷优于阿司匹林；
替格瑞洛不推荐作为IS单药抗血小板治疗药物，西洛他唑、吲哚布吩等可考虑作为阿司匹林或氯吡格雷的替代治疗，推荐级别较低；
伴近期严重颅内外动脉狭窄的IS和TIA患者，2023年最新指南保留ⅠA级推荐氯吡格雷联合阿司匹林治疗90天，然后阿司匹林或氧吡格雷单药长期二级预防；
非心源性TIA及IS患者，不推荐常规三抗治疗。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559.
[2]刘丽萍,周宏宇,段婉莹,等.中国脑血管病临床管理指南(第2版)(节选)——第4章缺血性脑血管病临床管理推荐意见[J]. 中国卒中杂志,2023,18(8):910-933.
责任编辑：老豆芽
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