【CMT&CHTV 文献精粹】
导语：本文分享了一篇最新公布的临床II期试验研究结果，深入解读了在60岁以下多发性骨髓瘤患者中应用异体-自体串联干细胞移植（allogeneic tandem stem cell transplantation，alloTSCT）联合沙利度胺维持治疗的长期疗效。该研究针对当前治疗策略中存在的复发率高和治疗相关毒性大的双重挑战，提供了一种可能的解决方案，其结果对于优化治疗方案、改善患者预后具有重要的临床指导意义。
多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞疾病，尽管近年来新型药物如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体以及嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）等的应用显著提高了多发性骨髓瘤（MM）患者总体生存率，但大多数患者最终仍会面临复发的困境。异基因造血干细胞移植（allo-SCT）因其潜在的移植物抗骨髓瘤效应而备受关注。这种治疗方法的主要优点是它可以提供一个新的免疫系统，这个新的免疫系统可以识别并攻击肿瘤细胞。然而，allo-SCT的主要挑战是它的治疗相关死亡率较高，而且常常伴有严重的并发症，这限制了其在年轻患者中的广泛应用。
2024年3月，Haematologica杂志发表了一篇题为《Autologous-allogeneic versus autologous tandem stem cell transplantation and maintenance therapy with thalidomide for multiple myeloma patients under 60 years of age: a prospective, phase II study》的文章，探索了新的移植策略，并探讨了硫唑嘌呤作为维持治疗的可能性，为我们提供了新的治疗策略和研究方向。
研究方法
本研究是一项前瞻性、多中心、临床II期试验，旨在比较异体-自体串联干细胞移植（alloTSCT）与自体串联移植（autoTSCT）后序贯沙利度胺（thalidomide）维持治疗在60岁以下多发性骨髓瘤患者中的疗效和安全性。研究共纳入了217例中位年龄为51岁的患者，分为两组：一组接受alloTSCT，另一组接受autoTSCT，两组均在移植后进行为期2年的沙利度胺（100 mg/天）维持治疗。主要终点为移植后4年的无复发/无进展生存率（PFS），次要终点包括4年时的复发累积发生率、疾病相关死亡率、非复发死亡率和总体生存率（OS）。
研究结果
无复发/无进展生存率（PFS）的比较在10年的随访研究期间，alloTSCT与autoTSCT两组在第二移植后4年的PFS分别为47%和35%，这一差异在统计上并不显著（P=0.26）。然而，随着随访时间的延长至8年，alloTSCT组的PFS优势变得更加明显，差异增加到22%（P=0.10），表明alloTSCT在长期控制疾病复发或进展方面具有潜在优势。
复发累积发生率与疾病相关死亡率在复发累积发生率方面，alloTSCT组在4年时为40%，显著低于autoTSCT组的63%（P=0.04）。此外，alloTSCT组在4年时的非复发死亡率为13%，相比之下autoTSCT组仅为2%，这一结果在统计上具有显著性（P=0.044）。这表明alloTSCT虽然在控制疾病复发方面展现了优势，但同时也伴随着较高的治疗相关死亡率。
总体生存率（OS）的对比尽管在PFS上alloTSCT显示出一定的优势，但在OS方面，两组在4年和8年的OS率并没有显著差异，分别为66%与66%以及52%与50%（P=0.91和P=0.87）。这一发现提示，尽管alloTSCT可能降低复发风险，但对提高患者总体生存率的影响有限。
移植物抗宿主病（GvHD）的观察在alloTSCT组中，38%的患者出现了急性GvHD，其中大部分为轻度（1级17%，2级15%），仅有6%为重度。此外，55%的患者在接受供者淋巴细胞输注（DLI）后出现了GvHD，这一比例与未接受DLI的患者相比略有上升，但并未显著增加。慢性GvHD的累积发生率在4年随访时为61%，且没有观察到沙利度胺治疗后GvHD风险的增加。
沙利度胺维持治疗的依从性与效果结果显示，两组患者均应在第二次移植后120天开始接受沙利度胺100 mg/天的维持治疗，持续最长2年。然而，alloTSCT组中有32名（24%）患者和autoTSCT组中有8名（17%）患者因个人意愿、医生决定或治疗前进展等原因未能接受沙利度胺治疗。在alloTSCT组中，21%的患者接受了至少700天的沙利度胺治疗，而55%的患者治疗时间不足700天。接受沙利度胺治疗的患者显示出更长的PFS和OS，但由于一些患者在预定的沙利度胺治疗开始前就已进展、复发或死亡，这一结果可能存在偏差。
移植后疗效优势分析在第二次移植后，alloTSCT组相较于autoTSCT组在疗效上展现了显著优势，其达到完全缓解（CR）的患者比例为71%，显著高于后者的54%（P=0.029）。此外，alloTSCT组在血小板和白细胞的植入时间上也更短，中位时间分别为18天和17天，相较于autoTSCT组的11天和12天，均显示出统计学上的显著性（P<0.001）。在临床试验结束时，alloTSCT组在疾病状态上同样表现更优，CR比例达到36%，而autoTSCT组为20%（P=0.019）。这些结果明确指出，alloTSCT在促进疾病缓解和加速移植后恢复方面具有明确的疗效优势。
总结
本研究采用前瞻性设计和长期随访结果，为alloTSCT在多发性骨髓瘤治疗中的应用提供了更为深入的证据。尽管alloTSCT组在长期随访中展现了较好的疾病控制效果，但其较高的非复发死亡率仍是限制其广泛应用的主要因素。此外，本研究还探讨了沙利度胺维持治疗在alloTSCT后的应用价值，为后续研究提供了新的思路。未来，进一步优化alloTSCT的治疗方案，减少治疗相关毒性，提高患者生活质量，将是该领域研究的重要方向。
参考文献：Kröger N, Wulf G, Hegenbart U, et al. Autologousallogeneic versus autologous -tandem stem cell transplantation and maintenance therapy with thalidomide for multiple myeloma patients under 60 years of age: a prospective, phase II study [J]. Haematologica. 2024;109(5):1469-1479. Published 2024 May 1. doi:10.3324/haematol.2023.282920
编辑：且行
二审：清扬
三审：碧泉
排版：半夏
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