导读
患者的死亡真的是难以完全避免的吗？欢迎讨论……
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
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任何有创性检查和治疗都是存在风险的，医者应心存忌惮。切记：雪中送炭可暖人心，锦上添花恐惹麻烦。
案件回顾
患者女性，58岁，于某年10月25日在家属陪同下到某三甲综合医院住院治疗。
10月28日下午，患者于导管室行冠状动脉造影术、经皮冠状动脉支架植入术及经皮冠状动脉球囊扩张成形术。术后患者返回病房，后出现恶心、呕吐、胸痛。
15:08抢救记录：
患者胸痛症状进行性加重，位于整个前胸，程度重，心电图监护示胸前导联ST段抬高，急查心电图示广泛前壁、高侧壁导联ST段抬高，心率下降至47次/分，血压88/63mg。
15:35患者带多巴胺、除颤仪急入导管室。
15:38入导管室即呼之不应，心电监护示室性逸搏心律，血压测不到，立即予持续胸外心脏按压，简易呼吸器辅助通气，肾上腺素静推，……送入7FEBU3.5指引导管于左主干开口，送入Sion指引导丝分别至前降支、回旋支远端后，造影患者左冠脉近端血流部分恢复。但X线下心影不动，血压测不到……
抢救至16:47，患者心电监护示直线，宣布患者临床死亡。
死亡诊断：
1.急性非ST段抬高型心肌梗死心功能IV级（Killip分级）；
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入术后状态窦性心律心界不大心功能Ⅱ级（NYHA分级）；
3.2型糖尿病4.高脂血症5.陈旧性脑梗死。
临床死亡原因：
急性非ST段抬高型心肌梗死。
11月4日，市尸检中心进行尸体解剖，该中心于12月16日出具《尸体解剖报告书》载明“心血管系统：......冠状动脉走形正常，左冠状动脉主干、左前降支、左旋支及右冠状动脉主干内均可见导丝及金属支架......”。12月22日该中心出具《尸体解剖报告书补充说明》载明“经仔细查看，之前报告中提到的心脏‘左冠状动脉主干、左前降支、左旋支及右冠状动脉主干内均可见导丝及金属支架’的‘导丝’实际为牵拉变形的冠状动脉金属支架”。
患方指出，医方在没有患者或患者家属的同意下，不签手术知情同意书，利用患者处于紧迫状态而强行放入支架。手术操作极不规范，随意删减操作流程，缺漏项太多，使用的球囊扩张也不充分；该手术支架累计长度近70mm，最长的支架甚至有21mm，手术术野血管内皮破坏面积大于450m㎡，都远超一般介入支架植入治疗的内皮破坏量和支架总长度。短时间内超长支架、超大面积破坏、超多胶原暴露，并且所有暴力性操作均集中在左主干、前降支、主干回旋支连接处等危险区域，是导致患者最终死亡的重要原因。
后家属将医方诉至法院要求赔偿各项损失总计796332.9元，并承担尸检费、案件受理费及鉴定费。
法院委托鉴定中心对本案进行鉴定，出具《司法鉴定意见书》，综合分析认为：
患者死亡后经尸体解剖明确其死亡原因为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，冠状动脉支架术后，因急性冠脉综合征，致急性循环功能衰竭死亡，根据患者尸体解剖未见冠状动脉血栓形成，结合医方再次入导管室行冠状动脉造影存在冠状动脉闭塞，考虑患者在术后冠状动脉痉挛致心肌缺血缺氧，而发生急性冠脉综合征致急性循环衰竭死亡。
患者存在冠状动脉粥样硬化心脏病史，既往行冠状动脉介入治疗，反复胸痛、胸闷、憋气发作且加重，具有明确冠状动脉造影及介入治疗指征，且无手术禁忌症，医方行“冠状动脉造影术、经皮冠状动脉球囊扩张成形术、经皮冠状动脉支架植入术”，符合诊疗常规，支架置入术中操作符合诊疗常规，不存在医疗过错。术后出现胸痛症状进行性加重后，医方予以升压治疗、心肺复苏，入导管室抢救，上述抢救过程基本符合诊疗常规，不存在医疗过错。
但医方在诊疗过程中存在如下问题：
1.医方在对患者术前告知中告知欠充分，未对替代治疗方案及其风险进行告知，未尽到充分的告知义务，存在医疗过错。
2.术前未更改氯吡格雷口服剂量（未达300mg）、未行碘过敏试验、术中应用肝素过程中未常规监测ACT，可能会增加血栓及出血风险，未尽到其应尽的注意义务，存在医疗过错。但该过错未造成损害后果（冠脉内无血栓形成），与患者死亡的损害后果间不存在因果关系。
3.患者术后于10月28日14:46:37及14:59:36进行心电图即已存在ST段改变及T波异常，提示存在心肌缺血可能，医方未及时发现并处理，至15:08患者症状进行性加重、急查心电图提示广泛前壁、高侧壁导联ST段抬高后，才再次入导管室再次行冠状动脉造影及球囊扩张术，延误了诊疗时机，未尽到对损害后果的回避义务，存在医疗过错。其诊疗过错与患者死亡之间存在因果关系，冠状动脉痉挛为冠状动脉介入治疗并发症，其出现难以完全避免，但若及时发现仍存在药物治疗或行冠状动脉旁路移植术等挽救措施，但考虑到患者冠状动脉病变严重，治疗难以完全避免出现心肌损伤严重发生急性循环衰竭死亡的可能，故认为医方的医疗过错与患者死亡的损害后果间存在促进及加重作用。
鉴定结论，医方医疗过错行为与患者死亡的损害后果存在因果关系，建议原因力大小为次要原因。
最终，法院采纳鉴定意见，判决医方承担30%赔偿责任，赔偿各项损失共计563532.37元；医方承担尸检费6000元；案件受理费11963.33元，医方负担9495.32元，鉴定费18000元，医方承担5400元。
PCI术后胸痛，该如何处理？
PCI术后出现胸痛的原因多种多样，主要包括血栓形成，边支受累，慢血流或无复流，非完全血运重建等引起的缺血性胸痛，以及焦虑、抑郁状态，支架反应，心律失常引起的非缺血性胸痛。其中，急性和亚急性血栓形成、术后冠脉痉挛导致的缺血性胸痛都是PCI术后短时间内可能发生，并需要给予积极处理的并发症。
对于怀疑心源性原因的患者，应进一步进行无创和有创检查，以确定是否存在缺血，并评估心绞痛的确切机制。根据一些文献的推荐，PCI术后短时间发生严重胸痛，除了持续心电、血压、血氧监护，常规检查心电图、心肌标志物等项目外，还可能需要进一步检查。
超声心动图检查可以发现局部室壁运动异常的情况，可以除外PCI后机械并发症。有文献指出，超声负荷试验对严重冠脉狭窄具有较高的特异性。超声负荷试验显示局部室壁运动异常的患者，应进行有创冠脉造影检查。在心血管风险较高（心绞痛恶化、心律失常、心衰、糖尿病、肾功能衰竭、药物治疗依从性差）或曾进行高危手术（如左主干病变、多支血管病变、分叉病变、多支架病变）的患者中，冠脉造影的阈值或较低。
在治疗方面，2018年发布的《经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识》指出，PCI术后不常规给予抗凝治疗，除非出现其他需要使用抗凝治疗的指征。在紧急情况下或发生血栓并发症比如出现无复流情况时，可以考虑使用GP IIb/IIIa受体抑制剂。
对于有心外膜痉挛/收缩证据的患者，应使用钙拮抗剂和硝酸盐进行治疗，使用剂量应以抑制短暂的心肌缺血发作为标准。
针对本案中医方术后处置措施，鉴定专家是这样具体评价的：急性冠状动脉闭塞是冠状动脉介入治疗主要并发症之一，常发生在术中或术后24小时内，主要由冠状动脉痉挛、血栓形成、动脉夹层或支架压迫等原因所致，如不及时发现并处理可造成严重后果。急性冠状动脉闭塞可通过冠状动脉内注射硝酸脂类、钙通道阻滞剂、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂等药物治疗、支架植入术或冠状动脉旁路移植术等恢复冠状动脉血流，如医方早期发现患者术后出现心肌缺血，仍存在药物治疗、支架植入、旁路移植术治疗的可能性，可能改变患者临床转归。
笔者也有一些心血管背景，在临床工作中也看到了一些类似病情的患者在权威医院接受的一些处置。三支病变患者需要首先评估外科手术是否优于介入治疗，也就是判断做搭桥是不是比放多个支架更好。如果介入治疗是优选，那么还要评估左右支分批处理是不是更加安全。
中年女性患者，择期冠造，一次性同时处理左冠状动脉主干、左前降支、左旋支及右冠状脉主干是否人为增加了患者风险？患者的死亡真的是难以完全避免的吗？扪心自问，治疗方案对患者来说是正确的最大获益吗？欢迎留言讨论。
参考文献
1.Giampaolo Niccoli, Rocco Antonio Montone, Gaetano Antonio Lanza, et al. Angina after percutaneous coronary intervention: The need for precision medicine. International Journal of Cardiology.
2.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2018.
栏目顾问律师：
向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案件来自于：中国法院文书网。
责编｜阿泰
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