作者 | 林思佳 周蓉
单位 | 潮州市人民医院
前 言
凝血项目检测是临床中常见的一种检测项目，由其是在手术、心血管疾病以及重症患者中常见，属于诸多血液性疾病以及出血性疾病重要辅助诊断指标[1]。然而因为凝血功能检查的项目容易受药物治疗、饮食、采血量、采血顺序、采血时间、干扰物质等诸多因素的影响，使得凝血功能检查也是最容易受到干扰的检测项目之一[2]。其中采血标本量与红细胞压积均会影响检测是可引起结果偏差，带来不可预知的严重后果，所以合理把控凝血项目检测操作具有重要意义[3]。
案例经过
患者，男，57岁，于4月4日因消化道穿孔入我院胃肠外科。4月11日中午同事交班凝血功能异常（APTT52.5s，PT16.1s），检查标本血浆少（见图1），需要复查，血常规如下：HCT 0.68，HGB 211g/L，RBC 8.97x10^12/L。
图1 检测标本状态
案例分析
凝血功能主要用于初步评估患者出凝血的风险,常见的出、凝血实验在出血性疾病诊断中的意义见表1[4]。
表1 常见出血性疾病的实验室鉴别
一般情况下，PT、APTT延长，临床会注意患者出血风险。但是该患者APTT却明显延长，我们首先怀疑该患者标本中是否有使用抗凝药物？凝血因子活性下降？存在抗凝抑制物？
我们在离心标本前观察过标本情况，无凝固，采血量符合标准；并且仪器当日质控正常，运行正常。进一步打电话和临床沟通，护士说该患者采血顺利，并且患者无出血倾向。此时，我们通过一系列检查分析，注意到该患者发出的血常规报告中血细胞比容HCT很高，0.68（>55%）。
该患者的HCT明显超过正常范围上限，根据《全国临床检验操作规程（第4版）》[5]，血栓与止血检验标本使用枸橼酸钠抗凝。其推荐浓度为3.2%或3.8%，比例要求1:9。枸橼酸钠抗凝的原理，枸橼酸钠与血浆中的钙离子（凝血因子IV）形成螯合物，降低钙离子浓度，阻止离体血液发生凝固，从而行使其抗凝作用。
抗凝剂相对过多，枸橼酸钠与试剂中的钙离子结合成可溶性螯合物。且过多的液态抗凝剂起到稀释作用。该患者的红细胞压积明显高于正常范围上限，相同采血量下，患者的血浆量就明显少于正常，此时抗凝管中，枸橼酸钠与血浆中的钙离子结合后，仍然有多余的枸橼酸钠抗凝剂，而由于多余抗凝剂的影响，将会导致凝血功能假性异常结果。
查阅资料：根据《血浆凝固实验血液标本采集及处理指南》中提到，当HCT>55%时，需要对患者血液标本中枸橼酸盐的浓度进行调节。根据校准公式：抗凝剂（mL）=（100 - Hct%）×应采血液量（mL）× 0.00185 计算实际需要用的抗凝剂的量。
因为我们所用枸橼酸钠采血管是2mL规格，其抗凝剂为0.2mL（200uL)，血浆的量为1.8mL,再将此患者HCT带入该公式，得知实际应该用的抗凝剂的量为0.1065mL(约为107uL)。
因此，我们将规格2 mL（抗凝比例1:9，抗凝剂200uL）的抗凝管中用加样枪吸取了多余的93uL枸橼酸钠，抗凝管开盖后无负压，在取得家属及临床主管医生的同意下，护士用蝴蝶针头接针筒采集2mL后，取下针头，沿着已备好含有107uL的抗凝管注入全血。重新检测，结果如下：APTT基本恢复正常范围（表2）。
表2 纠正前后凝血指标
该患者真性红细胞增多症（polycythemia vera,PV）是骨髓增殖性肿 瘤(myeloproliferative neo－plasms,MPN）常见的亚型之一。MPN是一系或多系成熟血细胞过度克隆性增殖的恶性血液疾病，以一种或多种外周血细胞增多为主要临床特征，常伴有肝脾肿大、血栓形成、出血倾向及髓外造血。
血栓是MPN常见的并发症，据报道超过30％ 的MPN患者会发生血栓事件，与血栓相关的致死率占总死亡率的35％～70％。因此，抗血栓形成在MPN的治疗中尤为重要[6]。
案例总结红细胞压积主要指的是一定容积全血中红细胞占据的体积比值，如果红细胞压积50%表示100mL的全血中红细胞就有50mL，红细胞压积的含量高低同红细胞数量、红细胞大小呈现相关性[7]。
红细胞压积在机体中的水平偏高及红细胞压积偏低的血液样本，调节采血量可影响凝血项目前后的检验结果差异。在此基础上若是不能及时的调整采血样本量，仍旧是根据标准采血量采集势必会使得真空采血管抗凝剂营养过量问题，使得凝血项目测定时间延长，并且也可能会使得抗凝剂的剂量不足，让血液标本出现凝固的问题[8]。
在真空采血管中预留抗凝，枸橼酸钠溶液可在血浆中同钙离子进行结合，起到抗凝作用，一般是预留的抗凝剂可同1.8mL标准红细胞压积的血液钙离子恰当的结合，若是样本红细胞压积增高，因为样本血浆比较少，抗凝剂可出现相对过剩的情况，这样干扰到试验的结果，使得试验结果延长，所以也强调对血液样本的采样量进行校正增大。
相关研究表明，采血样本量是否合适会对凝血项目测定造成较大影响，错误的凝血项目测定，会影响病情诊断、疾病治疗以及疗效判定，这样对于患者的生命健康造成不良影响，因此风险事件的发生[9]。
所以对于护士在进行采血的时候，应严格按照采血规程进行相关操作，准确的测定血液标本量，保证血液样本量用于凝血指标测定的准确性，提供科学的参考借鉴。在进行血液样本的采集过程，也需要进行采血标本量的合理调整，依据红细胞压积值适当调节，结合实际需求可同医生及相应检验人员反馈，以保证凝血指标测定结果的准确性，为临床医师合理治疗疾病提供有利参考借鉴，最大限度保证治疗效果及保证患者的生命健康。
【参考文献】
[1]刘敏、石继红、胡晓龙、党娥、魏贤. 神经外科手术中大量输血患者红细胞压积及凝血状态研究[J]. 现代生物医学进展, 2020, 20(20):3853-3856.
[2] Zhao C , Song T , Yu Y , et al. Insight into the influence of humic acid and sodium alginate fractions on membrane fouling in coagulation-ultrafiltration combined system[J]. Environmental Research, 2020, 191:110228.
[3]徐蕾,应祝.妊娠高血压患者血脂指标,凝血指标及红细胞压积的改变及对妊娠结局的影响[J].中国现代医生, 2021, 59(23):60-63.
[4]张之南;郝玉书;赵永强；王建祥.血液病学第二版.人民卫生出版社
[5]《全国临床检验操作规程9第四版）》
[6] Song Jihyun,Lanikova Lucie,Kim Soo Jin et al. Novel germLine JAK2 mutation causing PV-like erythrocytosis in 3 generations. Amelioration by Ropeg-Interferon.[J] .Am J Hematol, 2024, undefined: undefined.
[7] Amanbaev T R . The Influence of Particle Deposition and Coagulation on the Parameters of Nanoaerosols Flowing through a Duct[J]. Technical Physics, 2021, 66(3):384-390.
[8]李妮.探讨红细胞压积对凝血测定结果的影响和纠正方法[J].中国冶金工业医学杂志, 2018, 35(3):336-337.
[9]吴刚.标本放置时间,离心时间以及溶血与否对凝血检测结果的影响分析[J].中国现代药物应用, 2020, 14(1):228-230.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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