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知其表，而不知其里！
撰文｜尹鹏燕
前言
患者，男，22岁，因“口干、多饮、多食、多尿、乏力、消瘦1月”就诊。急诊生化：
【尿常规】尿糖 4+，尿PH 7.0，尿比重 1.01，尿酮体阴性。
【血常规】RBC 5.63×1012/L↑， WBC 13.76×109/L↑ ，中性粒细胞绝对值10.22×109↑，PLT 394×109↑，血小板压积0.46%↑ 。
患者从小时感“乏力”，多年“低钾血症”病史，间断服氯化钾片治疗，检测血钾最低值为1.6mmol/L，病情反复，治疗效果不佳。
临床疾病失钾原因主要包括：来源减少、体内分布异常（细胞外K+转移至细胞内）和肾性失钾三种主要原因，其中肾性失钾更加复杂，检验人需透过检验数字探寻疾病真相，以实现检验存在之价值。
案例经过
如上所述，门诊以“糖尿病，低钾血症”收入院。
【体格检查】T：37.3℃，P：118次/分，R：16次/分，血压：118/80mmHg，体重45kg，身高165cm，BMI：16.53kg/m2，神志清楚，查体合作，发育不良。
患者诉从小时感“乏力”，表现为持续性全身性轻度乏力。2018年曾在当地医院诊断为“低钾血症”，间断服氯化钾片治疗；2019年5月因“面部间隙感染，低钾血症”在我院住院治疗。入院时K+ 1.7mmol/L，给予补钾治疗，出院时K+ 1.7mmol/L；2021年5月4日接种新冠疫苗时发现微量血糖为33mmol/L，未重视；2021年5月17日到当地医院就诊，查血电解质提示“低钾血症”（具体不详） ，予服“氯化钾片，2片/次，3次/日”共3天，症状无好转，遂到我院就诊。
【血气分析】pH 7.46，PCO2：44mmHg、PO2：74mmHg、Na+ 116mmol/L、K+ 3.1mmol/L、Ca2+ 1.1mmol/L、Glu ＞27.8mmol/L、Lac 1.6mmol/L、Hct 52%、HCO3- 30.6mmol/L、TCO2 29.4mmol/L、BEecf 6.8mmol/L、BE[B] 5.9mmol/L、SO295%、A-a DO2 161mmHg、pAO2 21mmHg、paO2/pAO 20.78、RI0.3。
【实验室检查】空腹C肽<0.2ng/ml↓，空腹胰岛素1.37uIU/ml↓，果糖胺3.65mmol/L↑，AIc20.18↑，丙酮酸133.8umol/L↑。
24小时尿量3.2L/24h，尿钾44.38mmol/24h↑，尿钙6.2mmol/24h，尿钠411.84mmol/24h↑，尿氯441.60mmol/24h↑，尿磷2.27mmol/24h，尿镁2.56mmol/24h。
尿微量白蛋白 41.69mg/L↑，尿肌酐 2.8mmol/L，尿微量白蛋白/尿肌酐 14.91mg/mmol↑。
肾素63.01ng/L，血管紧张素116.45pg/ml，醛固酮14.60ng/dl，醛固酮/肾素0.23。
血浆皮质醇（00:00）1.25ug/dl，ACTH（00:00）5.10pg/ml，血浆皮质醇（16:00）8.70ug/dl，ACTH（16:00）22.97pg/ml。
给予补钾、降糖治疗5天后再测C肽+胰岛素释放试验：
C肽（空腹）1.23ng/ml，C肽（0.5h）1.35ng/ml，C肽（1.0h）1.45ng/ml，C肽（2.0h）1.95ng/ml，C肽（3.0h）1.86ng/ml。
胰岛素（空腹）6.70uIU/ml，胰岛素（0.5h）6.74mU/L，胰岛素（1h）7.27mU/L，胰岛素（2h）10.03mU/L，胰岛素（3h）8.27mU/L，PCT 0.056↑ng/ml。
既往在我院所有电解质检验结果：
其余无特殊，甲功正常。B超：无异常。CT：无异常。
检验案例分析
（1）患者从小时感“乏力”与多年“低钾血症”病史有关，氯化钾片治疗效果不佳。患者未服用利尿剂、两性霉素B等药物，可排外服用药物所致低血钾。
首先排除来源减少：既往有低血钾病史，无食量下降，不考虑摄入不足所致低钾。
其次排除体内分布异常（细胞外K+转移至细胞内）：B超示甲状腺无异常，甲功七项正常，不考虑甲亢引起的低钾性周瘫；血电解质、血气分析和尿常规示：患者为代谢性碱中毒，排外呼吸性碱中毒引起钾离子转移到细胞内；结合血生化计算渗透压为302.16mOsm/L，尿常规未见酮体，多年“低钾血症”病史，可以排外糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态所致低血钾。
丢失过多：患者血压正常，肾素↑醛固酮正常，RASS系统的结果排除原醛和继醛的可能；患者血气结果表现为BE正值增大的代碱，其原因可能为低钾引起，同时血气的结果也排除了RTA（肾小管性酸中毒）；PTC和ACTH结果排除了库欣病引起低血钾的可能；24小时尿电解质显示为高尿钾，同时尿钙正常，血镁正常，不符合Gitelman综合征表现。
患者多年低血钾，为何一直补钾效果不佳？原因未曾深究低钾病因。患者刚入院查K：3.37mmol/L↓，因患者糖尿病高渗状态和胰岛素不足是钾离子从细胞内向细胞外液进行跨细胞转移，实则患者血清钾应该更低。
综合患者病史，实验室检查：低血钾，代碱、无低血镁和低尿钙，肾素升高醛固酮正常，此时要高度注意是Bartter综合征可能。下一步，联系临床与上级医院行Bartter综合征基因检测。
（2）患者糖尿病诊断明确，实验室结果示胰岛细胞受损，综合分析为1型糖尿病，经临床降糖治疗后血糖下降。但患者为何会暴发高血糖，经查阅文献，长期低钾血症可损伤胰岛细胞，致使糖耐量受损。是否至此有关，有待研究。
知识拓展
本例低钾血症患者因无法直接明确病因，经实验室一系列排除后锁定方向，需RTA、Gitelman综合、Bartter综合征进行鉴别诊断。RTA（肾小管酸中毒）：是一组疾病，其GFR相对不受影响，但由于肾小管无法发挥维持酸碱平衡所需的正常功能而发生代谢性酸中毒[1]。所有类型RTA都表现为阴离子间隙正常型（高氯性）代谢性酸中毒。RTA在本例低血钾患者比较好鉴别。
Bartter综合征和Gitelman综合征是遗传性低血钾性肾性失钾性肾小管病，其由功能缺失突变引起，通常呈常染色体隐性遗传。已在不同基因中发现数百种可导致这两种综合征的突变[2,3]。此类突变会在肾脏中严重或彻底损害至少1个电解质转运蛋白或通道，导致肾性盐消耗状态。临床上，Bartter综合征和Gitelman综合征都与细胞外液容量减少，高肾素血症、继发性醛固酮增多症，低钾血症和代谢性碱中毒有关。
【诊断】若患者发生原因不明的低钾血症、代谢性碱中毒且血压正常或偏低，应怀疑 Bartter综合征或Gitelman综合征。此时必须排除其他更常见的病因，尤其是滥用利尿剂和/或轻泻药以及暗中催吐。
除了仔细采集病史和查体外，还应测量随机尿氯浓度或氯排泄分数，最好在数周内采集多份样本。随机尿氯浓度在Bartter综合征和Gitelman综合征患者中通常始终偏高（>20mEq/L），在催吐患者中通常始终偏低（<20mEq/L），而在间歇性（暗中或不承认）使用利尿剂的患者中上下波动。如果没有发现引起电解质异常和临床表现的其他原因，通常应行基因检测，以确认有无导致 Bartter综合征或Gitelman综合征的突变。
【治疗】需要终身药物治疗，目标为纠正或尽量减少电解质异常和细胞外容量不足。大多数患者都需要联合治疗。本例患者常规氯化钾治疗效果不佳，临床给予联合消炎痛（吲哚美辛）后，血钾维持正常水平，两年时间追踪患者，诉未出现临床症状。
查阅消炎痛（吲哚美辛）药理知识，不良反应其中一项可引起高钾血症，据报道，使用非甾体抗炎药可使血清钾浓度增加。吲哚美辛可治疗Bartter综合征，其机制为阻断激肽-前列腺素系统，减少肾脏肾素分泌（正常情况下，其分泌一定程度上由局部产生的前列腺素类介导）[4、5、6]；损害血管紧张素II诱导的醛固酮释放[6]，随后的醛固酮分泌下降将减少尿钾排泄，从而改善低血钾和其他临床症状（包括生长迟缓）。
案例总结
本病例患者从小低血钾，多次就医，单纯对症治疗，未深究低钾病因导致治疗效果不佳。检验工作者遇到异常报告应查看病史，调取既往就诊记录，深究其原因，多思考几个为什么？这就需要大量临床知识，综合分析，用临床角度去解读检验结果，搭建患者与临床之间的桥梁，以实现检验存在之价值。正如贵老师所说：你在与不在，患者的结局不同！
【后续】本病例患者因经济困难只检测Bartter综合征，其中几个基因分型结果虽为阴性，但实验室数据及最终临床疗效仍支持Bartter综合征判断。
站在临床的角度，正如医学之难，难如许多疾病病因难寻，难如明确病因而无其根治之法。站在患者的角度，明确病因固然重要，但或许最终疗效远胜诊疗过程。
本病例主治医师深奥其药理知识，临床用药返其道而行之，利用消炎痛（吲哚美辛）不良反应治疗疾病，让患者至今未发低钾血症，回归正常生活。或许这才是医学的本质，或许我们换个角度仰望天空，也未曾不可。
专家点评
云南省滇南中心医院（红河州第一人民医院）医学检验科主任医师 黄萱：
本病例患者从低血钾出发，检验参与临床诊疗，找到疾病真相，使患者受益，让检验结果发挥作用，所以随着检验医学学科发展，检验结果不再局限于辅助临床疾病的诊断，而在疾病治疗、疾病监测、疾病预防等方面都发挥了重要作用，体现检验价值。
参考文献：
[1]Rodríquez Soriano J. Renal tubular acidosis: the clinical entity.JAm Soc Nephrol 2002; 13:2160.
[2]Downie ML, Lopez Garcia SC, Kleta R,Bockenhauer D.Inherited Tubulopathies of the Kidney: Insights from Genetics. Clin J Am Soc Nephrol 2021; 16:620.
[3]Choi M, Scholl UI, Ji W, et al. Genetic diagnosis by whole exome capture and massively parallel DNA sequencing.Proc Natl Acad Sci U S A 2009; 106:19096.
[4]Oates JA, FitzGerald GA, Branch RA, et al. Clinical implications of prostaglandin and thromboxane A2 formation (2).N Engl J Med 1988; 319:761.
[5]Schlondorff D. Renal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Kidney Int 1993; 44:643.
[6] Campbell WB, Gomez-Sanchez CE,Adams BV, et al. Attenuation of angiotensin II-and III-induced
aldosterone release by prostaglandin synthesis inhibitors. JClin Invest 1979;64:1552.
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本文来源：检验医学网
责任编辑：舒豪
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