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面对合并代谢综合征的中年T2DM患者，临床应如何综合评估并制定个体化治疗方案，使其兼顾短期降糖目标及改善代谢指标的长期目标？
近几十年来，我国糖尿病患病率显著上升，其中新诊断2型糖尿病（T2DM）患者中约68.1%合并有代谢综合征[1]。 在为患者制定或调整治疗方案时，面对多重代谢因素的紊乱和不同患者之间的差异性，T2DM的管理随之变得复杂和棘手。 本期山东第二医科大学附属医院郭英教授将分享一例合并代谢综合征的中年T2DM患者的诊疗经过和心得，山东省立医院张海清教授将对此案例进行点评，并就T2DM患者的综合管理目标等话题进行分享。 一起来看看吧~
案例资料
患者，男，46岁，网络微商。
主诉：口渴、多饮5年，血糖控制差1月。
现病史：5年前，患者无明显原因及诱因出现口渴、多饮，于当地医院测空腹血糖（FPG）高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，患者先后不规律服用二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲等药物，未规律监测血糖，多次于夜间出现饥饿、出汗、乏力等症状，进食可以缓解。近1个月自测餐后血糖（PPG）高达12.8mmol/L，为求进一步诊治，门诊以“2型糖尿病”收住病房。
个人史：吸烟15年，20支/日，外出应酬时饮酒。
既往史：高血压病史7年，血压最高达到170/95mmHg，不规律服用硝苯地平缓释片、缬沙坦胶囊等药物，血压波动在140-150/85-90mmHg。
家族史：母亲患糖尿病、脑梗塞，父亲患高血压。
体格检查：
注 BMI：体重指数
实验室检查：
注 ACR：尿白蛋白肌酐比值；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HbA1c：糖化血红蛋白
辅助检查：
诊断：
1.2型糖尿病
糖尿病肾病（G1A2期）
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
2.高血压病（3级 很高危）
3.颈动脉狭窄≥69%
4.高脂血症
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问题一参考答案：A、B
解析：患者男性46岁，5年前确诊为2型糖尿病，父母患心脑血管疾病；根据案例资料及诊断可以看到患者糖尿病微血管并发症（糖尿病肾病等）和心血管高危因素（高血脂、高血压、颈动脉狭窄等），故AB正确。该患者有吸烟、喝酒个人史，平素应酬多，饮食不健康、没时间运动，也未规律监测血糖，故实际上生活方式不规律、依从性较差，C选项错误。
治疗方案：
●降糖治疗：
口服降糖药：二甲双胍1.0g 每日两次（ bid），阿卡波糖 50㎎ 每日三次（tid），口服降糖药治疗基础上，增加司美格鲁肽治疗，第三月起加用达格列净 10mg qd 治疗，停用阿卡波糖。
司美格鲁肽剂量调整过程如下：
第1个月司美格鲁肽 0.25mg 每周一次（qw）皮下注射
第2个月司美格鲁肽 0.5mg qw 皮下注射
第3个月司美格鲁肽 1.0mg qw 皮下注射
●降压治疗：沙库巴曲缬沙坦钠 100mg qd
●调脂：阿托伐他汀钙 20mg 每晚一次（qn）
●其他：非奈利酮 20mg qd
血糖监测及随访情况：
住院期间血糖监测记录（单位：mmol/L)
治疗三个月后随访情况
专家分享
Q1
请您结合本案例中患者的特征和治疗诉求，分析一下为其制定治疗方案的思路是什么？
郭英教授：本案例患者为中年男性，糖尿病病程5年，有早发心脑血管疾病家族史。既往应用多种口服降糖药治疗，治疗期间夜间常发生低血糖事件。近来血糖控制不佳，FPG 9.6mmol/L、PPG 13.8mmol/L、HbA1c 8.6%，入院以求进一步治疗，通过实验室等临床检查诊断患者合并微血管并发症以及心血管高危因素。此外，患者个体特征及治疗诉求还包括生活方式不规律；体型肥胖，需进行体重管理，从而减少胰岛素抵抗以及改善代谢；需要简单有效的治疗方案等。
结合本案例患者特征和治疗诉求，本案例的治疗目标可以归纳为：1）患者年龄较轻，病程较短，但血糖控制不佳，需制定更为严格的血糖控制标准，及时给予有效的降糖治疗。2）患者合并心血管风险高危因素及糖尿病肾病（DKD），需兼顾改善心肾远期预后。3）选择更为简易有效的治疗方案，契合该患者的工作节奏。
对于合并心血管疾病或高风险的T2DM患者，国内外指南/共识[2-8]均推荐应用具有明确心血管获益的新型降糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）以降低心血管不良事件风险。在DKD管理方面，2024版美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》推荐[8]，对于合并慢性肾脏病（CKD）的成人T2DM患者，治疗计划应包括SGLT-2i和/或有获益证据的胰高糖素GLP-1RA，以降低肾脏事件风险。
综合以上治疗思路，最终治疗团队为其制定的方案为口服降糖药的基础上，应用司美格鲁肽联合达格列净治疗，并给予降压、调脂、糖尿病肾病的对症治疗。在3个月随访复查时，患者的血糖、血压、血脂管理都达到了预期目的，心血管危险因素得到良好控制，患者及治疗团队对方案均感到满意。这一案例也实践了近年来越来越强调的“以患者为中心”的糖尿病综合管理、安全管理理念。临床上需对患者进行综合评估，包括患者年龄、病程、胰岛功能、合并症、并发症等，从而根据指南和共识为患者制定个体化的方案。
Q2
针对本例患者，您有哪些治疗体会？
郭英教授：近几十年，T2DM患病率快速增加，且越来越多的流行病学研究发现，T2DM逐渐年轻化[9]。与晚期发生的T2DM相比，年轻发病的T2DM代谢紊乱更严重，发生糖尿病大血管病变及微血管病变风险提前，预期寿命缩短，无论是对个人还是社会都将带来严重的负担[9]。对于此类患者，一方面要尽早对其血糖进行管理，另一方面也要关注血压、血脂等其他代谢紊乱。
GLP-1RA通过模拟天然胰高糖素样肽-1（GLP-1）激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，从而达到降低血糖的作用。GLP-1RA不仅降糖效果显著，单独使用发生低血糖的风险小，同时兼具降压、改善血脂谱以及心血管保护等作用[10]。对于临床上合并代谢综合征的年轻T2DM患者，可酌情为其更早地起始具有心血管保护作用的新型降糖药物如GLP-1RA等，为患者长期健康保驾护航。
GLP-1RA类药物应用于临床已有十多年历史，目前有多种GLP-1RA用于治疗T2DM，各药物在半衰期、氨基酸序列同源性、延长作用时间的机制、分子量大小方面各有不同。而司美格鲁肽是新型的GLP-1RA周制剂，其有三个特点：第一，它的氨基酸序列同源性高达94%；第二，它的半衰期长达7天；第三，它的分子量较其它GLP-1RA更小。这三个特质使得司美格鲁肽能带来更好的降糖和改善代谢获益，这是因为，其一，GLP-1受体是G蛋白偶联受体，GLP-1RA的分子量越小，其激活受体的效果越好。其二，更小分子量的GLP-1RA更容易进入血脑屏障。其三，司美格鲁肽氨基酸序列同源性高，其可被内啡肽酶、二肽基肽酶-4（DPP-4）切割成小片段，这种小片段和天然的GLP-1的小片段结构相同，因此司美格鲁肽可以直接作用于线粒体，改善线粒体肿胀，改善氧化应激，改善心肌能量代谢，从而给患者带来更好的心血管保护[11]。其三，司美格鲁肽的半衰期长，意味着其在循环当中能暴露更高的血氧浓度，也就带来更好的降糖、心肾保护的作用。当然任何一种药物都是双刃剑，我们关注药物有效性的同时，也要关注用药的安全性。
此外，在本案例中，我们逐渐为患者将司美格鲁肽的剂量增加至足量1.0mg，这主要是考虑到患者较年轻，对血糖严格控制以及改善代谢综合征的需求较大，并且对药物的耐受程度更高。而数据显示，如果将司美格鲁肽的剂量滴定到1.0mg，患者HbA1c降幅最高达1.8%[12]，最高可使86%的患者HbA1c达标（<7.0%），最多可使79%的患者高质量达标[13]。也就是说，将剂量滴定到1.0mg可带来更大程度的降糖获益。此外，将司美格鲁肽滴定到1.0mg还可带来更大程度的体重获益，改善收缩压、血脂水平等，这些已通过循证医学证据证明。
专家点评
Q1
您如何看待我国T2DM年轻化趋势、多合并症的现状？在您看来，T2DM综合管理理念应如何践行？
张海清教授：T2DM呈年轻化的病因比较复杂，可能与β胰岛细胞功能的损伤、严重胰岛素抵抗以及家族史、肥胖、生命早期不良环境、不良生活方式等相关[9]。 而且，T2DM患者常合并多种疾病。 基于此，对于T2DM的管理，早已超出单纯的血糖控制，个体化、综合性、多因素管理的模式日渐明朗，以患者为中心的治疗理念已初见雏形[14]。
近年来，T2DM的综合管理理念越来越体现出以“降糖”为中心到以“心肾结局”为中心的变革。诸多研究表明，综合管理控制血糖、血压、血脂等多重危险因素，能够显著降低T2DM患者心血管事件和全因死亡风险。这提示综合防治糖尿病患者所并存的多重危险因素可以预防、控制、延缓心血管病变的发生和发展，显著降低心血管死亡率及全因死亡率，改善患者预后，特别是患者出现微量白蛋白尿时更应在其早期阶段进行及时有效的综合干预。临床上，T2DM患者常合并多种代谢高危因素，应早期以及全面干预。
近年来随着科技发展，新型降糖药物层出不穷，满足“糖、心、肾共管”的综合治疗需求，GLP-1RA和SGLT-2i这两类降糖药物因在大型临床研究中展现出的多重优势而“突出重围”。它们不仅能有效降低血糖，还对心血管和肾脏具有保护作用，同时对体重、血压和血脂产生积极影响。这两类药物的广泛应用与当前以患者为中心、以并发症控制为目标的治疗理念高度契合，已在全球范围内被多学科医生接受并作为一线治疗药物。自2021年起，这些新型药物的临床应用不仅改善了血糖控制，还为患者带来了额外的治疗益处，当然其长期疗效仍需进一步观察和数据支持。但毋庸置疑的是，GLP-1RA和SGLT-2i的出现填补了既往单纯降糖治疗的短板，为糖尿病及其并发症的全面管理提供了新的策略和希望，预示着糖尿病治疗和研究的新纪元。
Q2
在临床中，内分泌医生如何发现患者的各种代谢风险因素并帮助患者做好远期管理呢？
张海清教授：作为内分泌科医生，应在问诊时详尽地询问患者病史，这不仅包括疾病的症状、治疗经过，还涉及既往史（如特殊手术与用药情况）、家族史（糖尿病、心脑血管疾病、肾脏病等慢性病的家族发病情况），以及共同居住环境下可能的共同风险因素。 在体格检查中，不仅记录患者的身高、体重、腰围、臀围等基本体征，还进行体脂含量、人体成分分析等更深入的评估，包括脂肪肝、肝脏瞬时弹性等高级检查。 同时进行血液检查和专科检查，如尿微量白蛋白测定、眼底检查等。
这些检查一方面能够精确评估糖尿病的严重程度，识别急性并发症和慢性并发症风险，如视力损害、神经病变等，另一方面，能够全面了解患者的代谢状况，包括血糖控制、血脂、血压、尿酸等指标。通过综合、详细地评估，为患者制定或调整个性化的治疗方案，包括以降糖和改善代谢指标为目标的短期方案和以改善并发症不良结局为目标的长期方案。
需注意的是，糖尿病作为终身性的慢性疾病，其长期管理复杂且艰巨，涉及多学科交叉管理。在制定治疗方案时不仅要求有效降糖，还能减缓并发症发生发展，同时方案应尽量简单易行，便于患者依从。以司美格鲁肽周制剂为代表的GLP-1RA类药物，除了疗效上具有降糖、改善综合代谢指标、保护心肾器官等多重效益，在用药方面只需每周一次，极大地减轻了患者的负担。
此外，在医疗资源的配置层面，通过运用线上医疗、人工智能辅助诊断和社区医疗等手段，为患者提供更便捷的医疗服务；在社会层面，政府、医疗机构和媒体应加强合作，普及健康生活方式和早期筛查的重要性。相信在GLP-1RA等各类药物的应用、医疗技术的进步以及多方机构的共同支持下，能够为患者创造更加便捷、高效的医疗环境，进一步提高糖尿病患者的生活质量，减少并发症，实现更加精准和个性化的慢病管理。
专家简介
郭英 教授
山东第二医科大学附属医院代谢病科主任
教授，硕士研究生导师，潍坊名医
中国老年学学会骨质疏松委员会第五届委员会委员
中国中西医结合学会内分泌代谢委员会委员
山东省老年学与老年医学糖尿病专业委员会副主任委员
潍坊市预防医学会内分泌及代谢病防治专委会主任委员
山东省中西医结合学会营养专业委员会委员
潍坊市医药学会糖尿病学专业委员会副主任委员
潍坊市中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员。
发表多篇学术论文和论著，并被SCI收录
承担多项厅局级课题并获奖，在教学工作中成绩斐然，多次获得优秀教师、教学能手称号。
张海清 教授
山东第一医科大学附属省立医院
内分泌科主任医师 ，科副主任，甲状腺亚专科主任
医学博士，山东大学博士生导师
中华医学会内分泌分会甲状腺学组副组长
亚洲大洋洲地区甲状腺协会会员
中国医师协会科普分会甲状腺疾病科普委员会委员
山东省医学会内分泌分会副主任委员
山东省医师协会糖尿病医师分会副主任委员
山东省医师协会骨质疏松和骨矿盐病专业委员会副主任委员
白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会副主任委员
美国拉霍亚免疫研究所访问学者
主持国家自然科学基金面3项。发表论文30余篇，著作2部，获省部级奖励5项。
参考文献
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[2]Cosentino F, et al. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):255-323.
[3]Sandeep R Das, et al. J Am Coll Cardiol 2020;76(9):1117-1145.
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[14]顾天伟,朱大龙. 中华糖尿病杂志,2022,14(11):1128-1135.
“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
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