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透过共识，共建科学管理方案！

整理：张泰胜

与2020年版的《中国2型糖尿病防治指南》[1]相比，成人糖尿病患病率从11.2%已攀升至12.4%，其中2型糖尿病占主导地位。更令人忧虑的是，这一患者群体中约有30%至40%面临发展成慢性肾脏病（CKD）的风险，而CKD的持续进展最终可能导致终末期肾病（ESRD）的发生[2]。

在CKD的早期筛查中，糖尿病和高血压被列为首要的筛查指标（1a，A级）[3]，这一分类凸显了糖尿病与CKD之间可能存在的密切联系以及重要性。鉴于此，我国更新了糖尿病合并CKD的共识[2]，以提高公众和医疗工作者对这两种疾病的认识和筛查意识。此外，本次更新还对糖尿病合并CKD患者血糖管理的策略进行了全面而深入的分析。

血糖控制范围建议

糖尿病合并CKD，血糖管理是首要控制的第一指标。文献推荐：

1）糖尿病合并CKD必须个体化调整降糖方案，避免低血糖事件；

2）结合估算肾小球滤过率[eGFR，单位：ml-1•（1.73m2）-1]选择降糖药物，优先考虑对心肾获益的钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）及胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

预设糖化血红蛋白（HbA1c）目标值：

1）HbA1c6.5%以下：糖尿病病程短、预期寿命长、无心血管并发症且治疗耐受性良好；

2）HbA1c 8.0%以下：预期寿命较短、存在多种合并症或低血糖风险高。

CKD患者（特别是处于G4至G5期及接受透析治疗的患者）的疾病状态可能会影响HbA1c检测结果的准确性（表1）。在对HbA1c结果存在疑虑时，建议综合考虑并结合自我血糖监测、持续葡萄糖监测或其他血糖控制指标（如糖化血清白蛋白）进行综合评估。

表1 导致HbA1c异常变化因素[4]

药物选择推荐

糖尿病合并CKD的患者中，以二甲双胍作为治疗基石选择之一，联合具有肾脏获益的SGLT-2i或GLP-1RA进行治疗（表2）：

表2 不同eGFR下药物选择方案不同[2]

在采用上述联合方案时，务必保持高度警惕，以防范联用过程中可能出现的不良风险（表3）：

表3 不同药物联合方案注意事项及风险[5-8]

*AKI：急性肾损伤

在采用上述多种口服药物制剂进行治疗时，应尽量防止这些药物与其他药物之间发生潜在的相互作用（表4）：

表4 降糖药物与其他药物之间互相反应[5]

对于1型糖尿病患者，以及那些无法使用口服降糖药或口服降糖药疗效不佳的2型糖尿病患者，胰岛素被视为优先的治疗选择。当CKD患者进展至G3b至G5期（表5）时，肾脏对胰岛素的清除能力减少，更需要预防低血糖的发生。

表5 基于eGFR和UACR的GA分期[2]

*UACR：尿白蛋白/肌酐比值；CKD进展风险：绿色图为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险

降糖护肾以外的优势

SGLT-2i及GLP-1RA均具备有保护心肾作用，其中前者护肾的效果更胜一筹。此次共识中还提出：

1）推荐糖尿病合并CKD伴白蛋白尿（UACR≥30mg/g）患者血压控制目标为≤130/80mmHg（1mmHg=0.133KPa）；

2）糖尿病合并CKD伴高血压及白蛋白尿患者，推荐首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物；

3）可联用不同机制的降压药以提高血压达标率，但不推荐ACEI与ARB联用。

高血糖、高血压等均推动了CKD的发生和进展。CKD患者发生高血压的危险因素与一般高血压群体相同，但CKD患者面临高血压的风险更大[9]。而SGLT-2i在实际使用中，具有一定降压的作用，可使收缩压降低4-6mmHg，其作用机制包括[10]：

1）利尿效应起到降压作用；

2）改善内皮功能，降低血管阻力，诱导血管舒张降低血压。

血压的稳定和降低对于改善CKD患者的整体健康状况和减少并发症风险至关重要。此外，GLP-1RA在医学上显示出显著的肾脏保护效果，特别是显著降低了新发大量白蛋白尿的风险。目前，针对CKD患者群体的临床研究也正在进行中。

总结

在此次颁布的共识中，我们对糖尿病合并CKD患者的治疗和管理进行了全面的探讨。这包括了多种药物疗法和生活方式干预措施，以及针对脂质代谢、嘌呤代谢和尿蛋白等关键健康指标的综合管理策略的更新建议。

鉴于我国CKD患者数量众多且预后不佳，这些情况严重影响了患者的日常生活质量。因此，采取综合性管理措施变得尤为关键。临床医生需要帮助患者制定并实现血糖、血压、蛋白尿、血脂和尿酸等关键健康指标的综合控制目标，以提高治疗效果和改善患者的生活质量。

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参考文献

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[2] 中华医学会内分泌学分会,中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识[J],中华内分泌代谢杂志,2024,40(6):455-461

[3] 中华预防医学会,中国慢性肾脏病早期评价与管理指南[J],中华内科杂志,2023,62(8):902-930

[4] 中华医学会糖尿病学分会 . 中国血糖监测临床应用指南(2021 年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(10): 936-948.

[5] 中华医学会临床药学分会,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识[J],中国全科医学,2022,25(23):2819-2835

[6] 中国内分泌相关专家小组,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识[J],国际内分泌代谢杂志,2023,43(5):437-448

[7] 《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组,二甲双胍临床应用专家共识(2023)[J],中华内科杂志,2023,62(6):619-630

[8] 肾脏病相关专家小组,钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识(2023)[J],中华肾脏病杂志,2023,39(11):879-888

[9] 中华医学会肾脏病学分会,中国慢性肾脏病患者高血压管理指南(2023)[J],中华肾脏病杂志,2023,39(1):48-80

[10] 中国心衰中心联盟,心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识[J],临床心血管杂志,2022,38(8):599-605

责任编辑｜冯梓莹

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