一年一度的医保谈判就要来了,百万元一针的CAR-T受到特别关注。
今年年初,复星凯特和国药控股旗下宸汐健康联合推出阿基仑赛注射液的“按疗效价值支付计划”,两家公司承诺:如果患者在使用阿基仑赛治疗后没有达到完全缓解,就可能拿到60万元的现金返还。这是国内CAR-T第一次出现降价的苗头。
不太一样的创新支付策略,将CAR-T产品价格逼近了年费50万元的国谈线,备受行业关注的CAR-T今年能否谈成?
事实上,CAR-T生产企业一直在努力进医保,但已多次被国谈拒之门外。截至去年,阿基仑赛注射液、瑞基奥仑赛注射液“三进三出”:即使通过了初步形式审查,也无缘医保谈判桌。如今阿基仑赛注射液的支付策略,让一部分人看到了今年CAR-T产品的国谈希望。
对于今年的国家医保谈判,国内几家已有CAR-T上市的生产企业都不愿意多谈。和其他降价备战的品种不同,今年CAR-T可能又要坐冷板凳。
绕不过去的价格高地
近年来,国家逐步放开对创新药纳入的条件,然而一些昂贵的药物依然没机会进医保。
据国家医疗保障局数据,去年12月医保目录更新之后,121个目录外药品成功谈判或竞价,创历史之最,严重危害人民健康的新机制新靶点的肿瘤治疗药物数量已达74个。
“严重危害人民健康”这个标准,或许是CAR-T被拒之门外的原因之一。医保准入要通过专家综合评审,涉及了药学、临床、药物经济学、医保管理。从临床价值上来看,目前国内获批的CAR-T大多作为后线用药,用于免疫抑制剂治疗失败后复发的或终末期的癌症患者,患者人群较为有限。
2021年6月,复星凯特的国内首款CAR-T获批,此后药明巨诺、驯鹿生物、合源生物、科济药业的相关产品相继上市,目前国内已经有5款相关CAR-T产品,价格比较接近。相对便宜的是合源生物纳基奥仑赛注射液,定价为99.9万元;定价较高的是药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液,129万元。
这些细胞治疗产品本身成本就高,价格已经很难降低。早有医保谈判基金测算组表示:百万一针的CAR-T药品价格远超过基金承受以及老百姓所能负担的水平,不具有足够的经济性,较难通过医保谈判。2023年全国基本医疗保险基金结存为5215亿元,同比减少了17.6%。再让医保基金覆盖高价药品,可能会心有余而力不足。
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然而,目前医保准入基本是按“年治疗费用”来考核药品经济性。CAR-T只要打一针就可能实现治愈。如果把CAR-T的费用分摊到几年、甚至几十年的患者生命周期中,其实年均治疗费用并不高。
想进医保的药品,不少都有类似的尴尬。如一些罕见病药物主要针对儿童,用量和实际花费远低于成人,但获批适应症是面向全人群的,在“经济性”这个指标上就难以衡量;还有一些创新药物,如CAR-T,能在短期内完成治疗周期,如果按“年治疗费用”来评价,经济性上也没优势。
未来,随着细胞基因治疗、核酸药物、PROTAC等新型药物陆续涌现,药物经济学评价中的矛盾还会更加突出。如果一味以“价格太高无法承受”为理由,可能无法实现“全链条支持创新药发展”的初衷。
医保,不是首选
“CAR-T是一类高值特殊创新药,在国内医保创新药支付结构比例没有太大调整之前,它几乎没有可能迈过这道门槛。”业内人士对健识局表示,眼下企业要寻找其他出路,就像阿基仑赛试水的按疗效付费模式。
目前,国内的几款CAR-T产品主要在商保上想办法。合源生物从普惠型补充医疗保险渠道撕开了一道口。去年11月,该疗法进了河北省的惠民保,可实现80%的支付报销范畴。截止去年年底,阿基仑赛也已被纳入100个省市的城市惠民保和超过70项商业保险,备案的治疗中心已达150家;更早时候,瑞基奥仑赛已被列入56个商业保险产品及75个地方政府的补充医疗保险计划;伊基奥仑赛也被纳入南京宁惠保等国内多地的城市惠民险,有患者已获商业保险全额赔付。
国家医保局也在积极考虑更多创新支付方式。中山大学医药经济研究所所长宣建伟曾谏言,创新支付机制有很多,可以采用年金制的方法分期付款,也可以用风险分担的支付机制等。
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外界也有评价问CAR-T为何不能降价?今年3月,《自然》期刊的一篇文章震动了业内:本土化低廉生产的优势,使印度CAR-T原材料、设备和人工三方面成本极低,最终CAR-T单次治疗费用仅约20-30万元。(详见CAR-T的百万天价,被印度人打下来了)
业内人士表示,国内CAR-T的本土化的路还很长,短期内不可能实现,学不了印度。
据悉,中国市场还有400多种CAR-T疗法正在排队研发中,后面上的新药可能会越来越多,支付问题不解决肯定不行。已上市的品种还在坚持做研发,试图覆盖更多的患者。比如,驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液今年上半年,先后通过难治性全身型重症肌无力和既往经治的复发/难治性多发性骨髓瘤新临床试验申请。
有分析师曾预测,2025年中国细胞治疗整体市场规模有望达168亿元。眼下还有1年了,不知道到时分析师敢不敢出来走两步。
撰稿丨苗苗
编辑丨江芸 贾亭
运营|韩瑾睿
插图|视觉中国
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