近日，龙门县政府公布《龙门园区合一集成公司“5·10”一般高处坠落事故调查报告》。
该事故调查报告全文如下——
2024年5月10日18时05分许，龙门县惠州产业转移工业园祥二路及工业六路交界合一集成（惠州）智能装备有限公司在拆墙建门高空作业时，发生一起导致1人死亡1人受伤的事故，直接经济损失暂估算为130万元。
经调查认定，龙门园区合一集成公司“5·10”一般高处坠落事故是一起因作业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。
龙门园区合一集成公司“5·10”一般高处坠落事故调查报告
一、事故基本情况
（一）事故有关单位概况
1.合一集成（惠州）智能装备有限公司（以下简称：合一集成公司），位于龙门县惠州产业转移工业园祥二路及工业六路交界，类型：其他有限责任公司；经营范围：高效节能空调系统、节能环保设备、空调智能设备及其零件的研发、制造、销售和安装维修配套服务；中央空调、机电工程咨询、设计、施工、销售及售后服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.叶某施工队
主要经营者叶某，男，52岁，身份证号：432425**********17，籍贯：湖南省临澧县安福镇人，其施工队共有3人。2024年4月29日，通过与合一集成（惠州）智能装备有限公司口头协议，以人民币8400元，包工包料的方式，承包了该公司拆墙建门项目。叶某施工队是一支无具体办公地点、无营业执照和资质、无正规技术岗位培训的“三无”施工队伍。
（二）事故发生单位安全管理情况
合一集成（惠州）智能装备有限公司
1.安全管理状况
合一集成公司主要负责人、安全管理人员均持证上岗，企业编制了《安全生产管理制度汇编》《安全生产操作规程》《生产安全事故应急救援预案》等。
2.安全管理存在问题
合一集成公司实际控制人和项目负责人未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查安全生产工作，未对叶某施工队的安全生产工作统一协调、管理。
（三）事故发生经过和项目情况
1、事故发生经过
2024年5月10日7时40分许，叶某和廖某文（死者）、常某刚先后到合一集成（惠州）智能装备有限公司厂房进行拆墙建门作业，上午把厂房的左边大门切割好。中午休息过后，约14时许，三人回去继续对厂房右边大门进行切割作业，大约18时许，叶某在清理完厂房大门的砖渣后，就坐在运输车货箱上看廖某文（死者）和常某刚在可移动铁梯上切割作业，当时，常某刚和廖某文（死者）在可移动铁梯顶部平台位置，廖某文（死者）使用切割机进行墙体切割作业。由于铁梯重心不稳晃动，叶某想过去扶住铁梯，结果还没扶到，廖某文（死者）和常某刚就连同铁梯一并倒向叶某坐的位置，造成廖某文当场死亡，常某刚受伤的事故。
2、项目情况
合一集成（惠州）智能装备有限公司厂房拆墙建门项目，是在2024年4月29日，由公司法定代表人郑某和叶某（承包者）口头协议，以包工包料方式，人民币8400元的价格发包给叶某（承包者）的，项目内容：厂房正门左右两边实体墙拆成两道门，门宽约5米、高度约4米，及拆厂房里面办公室的一面墙。该拆墙建门项目于2024年5月2日正式动工，开始叶某（承包者）聘用轮式挖掘机对厂房的实体墙破开作业，至5月9日期间，因雨天原因，只动工4天，廖某文（死者）是5月9日进场的，常某刚（伤者）是5月10日进场的。
（四）事故现场情况
事故现场位于合一集成（惠州）智能装备有限公司厂房拆墙建门位置。
事故位置：合一集成（惠州）智能装备有限公司厂房为一栋一层建筑，厂房西南侧墙面呈缺口状，南侧为事发面，见堆积有大量红砖，南侧左见有一呈倾斜状的带滚轮铁架楼梯，右侧见有一平放地面的铝梯，带滚轮铁架楼梯上方倒在装有工地废料的黄色货车尾部，距离厂房墙面约3.5米地面处，见有一个手持打磨机。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡1人受伤。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）等标准和规定统计，本次事故造成的直接经济损失暂估算为130万元。
（六）其他情况
2024年5月10日14时-19时，龙门县工业园区为:多云到阴天，无雨量，温度27.5-29.6℃，东南风1~2级，时段内极大风速5.3米/秒（3级）。事发当天气候不影响施工。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
18时05分许，廖某文（死者）和常某刚（伤者）分别从带轮铁梯平台及其架接的铝梯处相继摔下地面；
18时06分许，承包者叶某拨打120救援电话；
18时19分许，120救护车到达事故现场；
18时20分许，承包者叶某拨打110（金山派出所）电话；
18时25分许，金山派出所到达事故现场；
19时13分许，县应急指挥中心接龙门110电话称：龙门金山工业园祥二路及工业六路交界合一集成（惠州）智能装备有限公司发生一起铁梯摔致1人死亡事故，当场抢救无效死亡。
19时27分许，县应急指挥中心致电金山工业园区通报事故情况，要求尽快核实事故情况，赶赴现场处置，并上报事故信息。
19时29分许，金山工业园区立即启动《金山工业园区生产安全事故应急救援预案》，组织人员立即赶赴现场处置。
20时32分许，县应急指挥中心致电市应急管理局报告事故情况。
20时54分许，县应急指挥中心收到金山工业园区事故情况汇报（突发事件信息专报）报告。
21时23分许，县应急指挥中心向龙门县总值班室报告《突发事件信息专报》。
（二）事故现场应急处置情况
18时05分许，廖某文（死者）和常某刚（伤者）未佩戴安全带在高处作业，从带轮铁梯平台摔下地面，叶某（承包者）立即拨打120救援电话，并电话告知公司负责人事故发生情况。县公安、卫健、应急管理和金山工业园区相继到达事故现场开展救援工作。18时36分许，经120救护人员现场确认廖某文（死者）抢救无效死亡，伤者常某刚接回龙门县人民医院治疗。事故现场由110拉警戒线进行围蔽。
（三）医疗救治和善后情况
1、目前（死者）家属与事故发生的责任方相约赔偿协议。
2、伤者（常某刚）经龙门县人民医院治疗，在事发第二日已出院，5月18日复查诊断为：腰部挫伤。
在事故调查和善后处置工作过程中，公安、司法机关和金山工业园区工作人员积极引导事故当事人家属通过法律途径解决事故损害赔偿问题，死者家属情绪稳定，未发生上访、闹访等事件，当地社会秩序平稳。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，县公安、卫健、应急管理和金山工业园区能够立即启动应急响应，做到快速反应、高效联动、各司其职，较好地发挥应急联动机制的作用，金山工业园区反应迅速，及时采取有效措施，协助开展事故处置和配合做好抢救伤员和应急处置工作。
经评估，龙门园区合一集成公司“5·10”高处坠落一般事故信息报送通畅，信息流转及时，各部门医疗救援迅速、响应及时，处置工作合理、有效，防止了次生群体事件，保障了社会稳定。事故应急处理成功。
三、惠州产业转移工业园管理委员会履职情况
惠州产业转移工业园管理委员会负责金山工业园区生产经营单位的安全管理工作，2023年12月27日制发《惠州产业转移工业园2024年度安全生产监管检查工作计划》，按照《检查工作计划》每月对辖区企业开展安全生产检查工作。截至5月底，按《检查工作计划》开展对117家次检查，发现和处理隐患149项；检查“三小场所”81家次，发现隐患23项；检查在建项目工地40家次，发现隐患27项。发现隐患问题能够及时督促企业落实整改，实现闭环管理。按照《检查工作计划》，安环部于2024年1月24日对合一集成（惠州）智能装备有限公司开展例行性安全检查，未发现安全隐患。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故调查组通过深入调查和现场勘验，认定事故的直接原因是：廖某文（死者）和常某刚（伤者）在合一集成（惠州）智能装备有限公司厂房进行墙体切割作业，严重违反安全操作规程，在没有任何安全防护措施的情况下使用带轮子的铁梯，并在铁梯上再架接铝梯，搭建而成的简易操作平台进行高空作业，且没有系安全带、未佩戴安全帽开展墙体切割作业，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故相关鉴定情况
经公安部门现场勘验检查，死者廖某文颈部未见扼勒痕迹，双手未见抵抗伤，全身的损伤位于枕部、腰背部，为同一平面，一次性损伤，符合高处坠落与周围物体碰撞所致，死因为颅脑损伤致死，排除他杀。
伤者常某刚，经龙门县人民医院门急诊病历（门诊号码：2405109011），诊断证明为：腰部挫伤，双下肢活动可，无其他症状。
（三）其他可能因素排除
通过现场勘查、询问和现场视频资料分析，未发现人为、突发灾害因素。
（四）间接原因分析
1、叶某，对作业现场安全管理缺位。在明知作业人员均无高处作业操作证及未做好安全防护措施的情况下，忽视安全，违规组织人员进行高处作业。
2、合一集成公司，将《合一集成（惠州）智能装备有限公司厂房拆墙建门项目》发包给无任何资质的个人叶某承揽，未能及时发现和有效制止作业人员违章作业行为。
五、有关单位存在的主要问题
事故单位：合一集成（惠州）智能装备有限公司
（一）违规发包
违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，将《合一集成（惠州）智能装备有限公司厂房拆墙建门项目》发包无任何资质（没有高空作业证）的个人叶某承揽，未能及时发现和有效制止作业人员违章作业行为。
（二）高处作业管理不到位
违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对承包方安全生产工作统一协调、管理不到位，未检查督促承包方落实高处作业安全生产作业要求。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不追究责任人员
廖某文（死者）违章作业，在未采取有效安全防护措施（未佩戴安全带、安全帽）的情况下，擅自进入高空作业危险区域，导致其在高约4.5米作业处坠落至地面，造成死亡。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
叶某，合一集成（惠州）智能装备有限公司厂房拆墙建门项目承包者，工人廖某文（死者）的劳务包工头。在明知作业人员均无高处作业操作证及未做好安全防护措施的情况下，忽视安全，违规组织人员进行高处作业，导致发生致1人死亡、1人受伤事故的严重后果，建议将涉嫌犯罪线索移交公安机关作进一步调查处理。
（三）建议给予行政处罚单位
合一集成公司，将《合一集成（惠州）智能装备有限公司厂房拆墙建门项目》发包给无任何资质的个人叶某承揽，未能及时发现和有效制止作业人员违章作业行为，对事故的发生负有责任，建议由龙门县应急管理局依法对其作出行政处罚。
（四）建议给予行政处罚人员
1、郑某，男，群众，合一集成（惠州）智能装备有限公司法定代表人（公司实际控制人），负责公司全面工作，违法发包给无任何资质的个人叶某承揽，未能及时发现和有效制止作业人员违章作业行为，对事故负有责任。建议由龙门县应急管理局依法对其作出行政处罚。
2、刘某胜，男，群众，合一集成（惠州）智能装备有限公司采购部部长，2019年3月入职，《合一集成（惠州）智能装备有限公司厂房拆墙建门项目》负责人，安全生产意识淡薄，对承揽厂房拆墙建门项目人员是否具备相应资质不闻不问，在实施高空作业时未到现场进行监护，未能及时发现和有效制止作业人员违章作业行为，对事故负有责任，建议由龙门县应急管理局依法对其作出行政处罚。
（五）其他处理建议
事故涉及其他法律责任，如构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
（信息来源：龙门县政府）
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