【CMT&CHTV 文献精粹】
导语：本文解读了最新发布的异位库欣综合征（ECS）的综述文章，深入探讨了ECS在诊断上的挑战、治疗策略的制定以及患者监护的多重重要性。这篇综述阐释了如何利用生化标志物、先进的影像学技术以及药物治疗方案的综合应用，以提升ECS的诊断精确度和治疗成效，进而显著改善患者的整体预后和生活质量。
库欣综合征（CS）是一种由于长期病理性糖皮质激素过量导致的临床症状群，其表现形式多样。约有10%-20%的CS患者为异位CS（ECS），即由垂体以外的肿瘤过量产生促肾上腺皮质激素（ACTH）。这些ACTH分泌性肿瘤可以发生在多个器官，其中最常见的包括支气管神经内分泌肿瘤（NENs）、小细胞肺癌（SCLC）、胰腺NENs等。ECS患者常表现出严重的高皮质醇血症，且在严重病例中，存在生命危险并发症的高风险，除非能有效治疗高皮质醇血症。然而，当前对于ECS的诊断和治疗仍存在诸多挑战，如肿瘤定位困难、治疗方法有限等，这些都是该领域研究的空白和困境。
2024年4月，《Trends in Endocrinology & Metabolism》杂志发表了一篇题为《A clinical perspective on ectopic Cushing’s syndrome》的综述，通过综合性的文献回顾，对ECS的临床诊断和治疗进行了深入的探讨。作者不仅总结了ECS的临床表现、生化评估、诊断成像、治疗和管理以及患者预后，还提出了一些新的观点和策略，对ECS的病理生理、诊断挑战和治疗策略进行了深入分析。
诊断挑战与策略
在ECS的诊断过程中，传统的生化检测方法如24小时尿游离皮质醇（UFC）、深夜唾液皮质醇（LNSC）和地塞米松抑制试验（DST）发挥着重要作用。这些检测能够揭示皮质醇分泌的异常模式，为进一步的诊断提供线索。当患者的ACTH水平升高时，通过动态测试如CRH刺激试验和高剂量DST，结合影像学检查，如垂体MRI，可以区分ACTH的来源是垂体还是异位。在某些情况下，岩下窦采血（IPSS）成为确诊ECS的关键步骤。
图1：CS及最常见并发癌症种类的临床诊断及治疗建议
影像学在定位肿瘤中的作用
既往研究表明，不同影像学技术因其特点不同，在定位ECS相关肿瘤中的作用各异。CT扫描因其较高的肿瘤识别率而成为首选的影像学方法，特别是对于胸部肿瘤。然而，对于一些难以发现的小肿瘤，如小于15mm的支气管NENs，功能性成像技术如68Ga-SSTR-PET/CT显示出更高的敏感性和特异性。此外，18F-FDG-PET/CT在检测高代谢活性肿瘤方面也具有一定优势。
图2：1例隐匿性ECS患者的68Ga-SSTR-PET/CT，经下岩窦取样确诊
治疗策略与结果
治疗ECS的核心目标是控制高皮质醇血症和抑制肿瘤进展。作者指出，对于可见且非转移性的ACTH分泌肿瘤，手术切除是首选治疗方法。对于无法手术或者肿瘤已经转移的患者，药物治疗成为主要的治疗手段。文中特别提到了几种新药物，如Osilodrostat和Levoketoconazole，它们作为肾上腺类固醇生成抑制剂，通过不同的机制降低皮质醇的分泌。此外，Mifepristone作为一种糖皮质激素受体拮抗剂，为ECS的治疗提供了新的策略。
并发症管理与患者监护
ECS患者治疗中，积极管理并发症如高凝状态和机会性感染至关重要。由于高皮质醇血症导致的高凝状态，患者面临静脉血栓栓塞的高风险，因此，文中建议实施预防性抗凝治疗。同时，免疫抑制增加了机会性感染的可能，特别是卡氏肺囊虫肺炎，因此，应考虑使用预防性抗生素治疗。此外，文中还强调了对患者进行长期监护的重要性，包括定期的生化评估、影像学检查和遗传学筛查，以监测疾病的进展和潜在的复发。这种综合管理策略对于提高ECS患者的生存质量和生存率具有重要意义。
预后与生存率
结果发现，不同病因的ECS患者生存率存在显著差异，如SCLC引起的ECS患者预后较差，而支气管NEN和隐匿性ECS患者预后较好。文中提供的数据显示，SCLC引起的ECS患者中位生存期为7个月，而隐匿性ECS患者为53个月，支气管NEN患者为119个月。这意味着，ECS的治疗和预后评估需根据其病因异质性进行个性化定制，以实现最佳治疗效果和生存期延长。
总结
尽管ECS的治疗复杂，但降低皮质醇的治疗、血栓预防和抗感染治疗可能挽救生命。当前药物治疗高皮质醇血症在短期或偶尔长期内是有效的，而肾上腺切除术仍然是控制手段的关键。文中提出的新药物，如Osilodrostat和Levoketoconazole，可能会证明比现有药物更优越和/或更安全。此外，文中还提出了针对ACTH或ACTH受体（MC2R）的单克隆抗体治疗的可能性，这可能允许快速解决高皮质醇血症，副作用较少，但需要进一步的数据支持。
最后，文中强调了需要多国合作来推动ECS-NENs的治疗进展，由于该病的罕见性，这种合作尤为重要。
参考文献：
Ragnarsson O, Juhlin CC, Torpy DJ, et al. A clinical perspective on ectopic Cushing's syndrome[J]. Trends Endocrinol Metab. 2024, 35(4): 347-360. doi: 10.1016/j.tem.2023.12.003.
编辑：连翘
二审：清扬
三审：碧泉
排版：半夏
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