Thierry Girard 著 白云波 译 曲雪菲 校
脊柱手术病史患者实施椎管内麻醉
既往接受过脊柱手术的患者对于产科麻醉医师来说是一个挑战。预期的困难包括如下几方面 [1, 2] 。
• 由于脊柱的活动能力受限，导致行椎管内麻醉时患者体位摆放困难。
• 由于患者体内存在金属置入物，使得蛛网膜下腔麻醉针或硬膜外针穿刺变得困难或不可能实现。
• 脊柱手术后硬膜外间隙的瘢痕组织会导致局部麻醉药扩散不均，通常被称为“斑片状阻滞”。
• 由于手术损伤了完整的黄韧带，硬膜外针穿刺时意外穿破硬脊膜（ADP）的发生率较高。
脊柱侧弯的严重程度通常通过 Cobb 角来量化（图 62-1）。Cobb 角超过 45° 被认为是严重的脊柱侧弯。脊柱侧弯经手术矫正的患者中，实施椎管内阻滞分娩镇痛更加困难和耗时 [3]。一旦定位正确，穿刺效率无明显不同 [3]。外科手术技术已经有了很大的发展，对于需要置入金属物和脊柱侧弯的矫正手术尤其如此。Harrington 棒的使用基本消失，通常使用保留中线区域的侧向植入物。Bauchat 等的研究发现腰椎微创椎间盘切除术的患者行椎管内阻滞分娩镇痛，除了尝试的穿刺间隙数量增加之外，其成功率与对照组没有差异 [4]。在腰椎管狭窄、腰椎间盘疾病或既往接受过脊柱手术的患者中，神经系统并发症的发生率 较高（1.1%，95%CI 0.5%～2%）[5] 。
一、禁忌证
既往接受过脊柱手术的患者如果行椎管内麻醉需要非常谨慎，因为担心既往留存的背痛复发或加重 [2]。其禁忌证与未接受过脊柱手术的患者行椎管内麻醉的禁忌证相同。
• 患者拒绝。
• 计划行椎管内阻滞的区域存在感染。
• 凝血功能异常。
脊柱手术通常需要使用置入物，由于这些置入物本质上是置入的异物，它们容易感染，因此严格无菌操作是非常重要的。
二、特殊问题的步骤
如果有X线成像、磁共振成像和计算机断层扫描，则应详细阅读影像资料。手术范围广泛或较罕见的脊柱手术应与专业的脊柱外科医师讨论 （图 62-2）。手术入路可能会影响椎管内麻醉。
• 前入路手术。前入路手术内固定对后路结构以及药物在硬膜外间隙或蛛网膜下腔的分布没有影响。
• 后入路手术。使用双侧棒和椎弓根螺钉经常会保留硬膜外间隙，局部麻醉药的分布可能不受影响。
• 椎板切除术。椎板切除术常见的原因是腰椎管狭窄或腰椎间盘突出症。手术有可能损伤黄韧带，硬膜外间隙内可能有“瘢痕”。
脊柱后入路手术可能会损伤黄韧带，这在理论上可能导致在硬膜外针到达硬膜外间隙之前缺乏组织隔断，对生理盐水或空气的阻力消失。此外，硬膜外间隙的后边界消失，可能会导致局部麻醉药从硬膜外间隙向外渗漏。硬膜外间隙内瘢痕组织会阻碍局部麻醉药分布从而可能导致斑片状阻滞。
三、椎管内麻醉实施
如果脊柱手术在 L3～L4 椎体以上，建议选择脊柱内固定水平以下的部位进行穿刺，即手术瘢痕下方 [2] 。
既往做过脊柱手术的患者，硬膜外间隙穿刺比蛛网膜下腔穿刺的失败率更高。因此对于剖宫产术，单次蛛网膜下腔麻醉是可取的。如果行分娩镇痛，硬膜外阻滞可能比腰硬联合麻醉更可取 [3]。这使得更易于评估硬膜外导管的有效性。
对于脊柱侧弯患者，建议从正中入路穿刺，然后将针转向脊柱的凸侧，因为脊柱凸侧的硬膜外间隙明显更宽（图 62-3）。
超声检查可以最大限度地帮助定位最佳的穿刺点和进针的方向。对于这类患者，需要掌握更高水平的脊柱超声专业技术知识。
参考文献
[1] Preston R. Musculoskeletal disorders. In: Chestnut DH, Wong CA, Tsen LC, Ngan Kee WD, Beilin Y, Mhyre J, editors. Chestnut’s obstetric anesthesia: principles and practice. Saunders; 2014. p. 1093-112.
[2] Vercauteren M, Waets P, Pitkänen M, Förster J. Neuraxial techniques in patients with pre-existing back impairment or prior spine interventions: a topical review with special reference to obstetrics. Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55: 910-7.
[3] Bauchat JR, McCarthy RJ, Koski TR, Wong CA. Labor analgesia consumption and time to neuraxial catheterplacement in women with a history of surgical correction for scoliosis: a case-matched study. Anesth Analg. 2015; 121(4): 981-7.
[4] Bauchat JR, McCarthy RJ, Koski TR, Cambic CR, Lee AI, Wong CA. Prior lumbar discectomy surgery does not alter the efficacy of neuraxial labor analgesia. Anesth Analg. 2012;115(2):348-53.
[5] Hebl JR, Horlocker TT, Kopp SL, Schroeder DR. Neuraxial blockade in patients with preexisting spinal stenosis, lumbar disk disease, or prior spine surgery: efficacy and neurologic complications. Anesth Analg. 2010;111:1511-9.
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