张毅教授：2023年高血压指南共识回顾与治疗展望 | OCC-WCC 2024|张毅(导演)|心血管疾病|治疗|电影导演|编剧|高血压患者|高血压指南

导读：

高血压是常见的慢性非传染性疾病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，控制高血压可显著预防靶器官损害，进一步降低心血管疾病的发病率和死亡率。2023年多部高血压领域相关指南共识发布，旨在为不同高血压患者给予管理建议，进一步加强高血压管理，规范诊疗标准，制定合理治疗方案。在第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）上，来自上海市第十人民医院的张毅教授，带来了题为“2023年高血压指南回顾与治疗展望”的报告，对当前世界及中国的高血压疾病负担进行了介绍并回顾了2023年高血压领域相关指南共识。本文将报告要点内容进行整理，以飨读者。

高血压带来严重疾病负担，降压治疗亟待改善

放眼全球，高血压控制情况仍不容乐观

（1）高血压是每年造成1000多万人死亡的危险因素

据2023年9月世界卫生组织（WHO）官网发布的首部《全球高血压报告》显示，全球高血压患者（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或正在服用降压药物）人数，在过去30多年间翻了一番，从1990年的6.5亿增至2019年的13亿。

在2019年时，如果世界上所有成年人都可以将收缩压降至约110-115mmHg，则该年全球大约可以避免19%（1080万人）的死亡。换而言之，每五人中就有一人死于高收缩压。张毅教授表示，高血压是一种可防可控的疾病，做好高血压管控具有非常大的价值。

（2）目前全球高血压控制率仍然较低

《报告》显示，高血压患者诊断率、治疗率和控制率因性别而异，但总体控制率仍然较低。共统计了380万30-79岁的高血压患者，其中约有54%在先前已被诊断为高血压，42%正在接受高血压治疗，但只有21%的患者高血压得到控制。

聚焦中国，高血压防控形势仍非常紧迫

（1）我国高血压患者众多，但血压控制不理想

根据2023年发布的《中国心血管健康与疾病报告2022概要》显示，我国成人高血压患者人数达2.45亿，但高血压治疗率和达标率仍然较低。根据不同年份不同研究的调查数据，我国高血压控制率低于20%，与全球最好的高血压控制率（加拿大和韩国在50%左右，美国在40%左右）仍有很大差距。

表1 我国不同研究中的高血压知晓率、治疗率与控制率

（2）老年、CKD、盐敏感等多种危险因素与高血压共同加重疾病负担

➤我国老年高血压患病率呈增高趋势，但控制率不佳

高血压是最常见的慢性病之一。半数以上老年人患有高血压，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。我国高血压患病率总体呈增高趋势。此外，相关调查显示，随着服药数量的增加，老年高血压控制率并没有显著增加趋势。张毅教授表示，很多老年高血压与动脉硬化相关，因此逆转非常困难。

表2 我国三次高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率调查结果

目前我国65岁以上的老年人口约有2亿，到2035年预计将达3亿，到2050年将达到4亿。张毅教授介绍，据当前我国生育率推算，到2050年可能有近一半的人口为65岁以上的老年人。另外，张毅教授团队在北上海社区进行的流行病学调查提示，在上海老年社区居民当中，65岁以上老人的高血压患病率高达63%。因此，我国高血压的防控仍然非常紧迫。

➤我国慢性肾脏病（CKD）合并高血压患病率高达71.02%

高血压是加速CKD进展、增加心血管疾病（CVD）和死亡风险最常见的危险因素。与非CKD患者相比，CKD患者合并高血压的患病率较高。中国CKD队列研究（C-STRIDE）、全国住院患者CKD流行病学调查（PATRIOTIC）和中国CKD合并高血压横断面调查研究显示，CKD合并高血压患病率为61.02%-71.02%。另外，全国性多中心结果提示，随着CKD分期的增加，CKD患者高血压患病率逐渐增加。

近年来，CKD也越来越受到重视。近期，Circulation杂志发表了美国心脏协会（AHA）主席建议，特别提出心-肾-代谢综合征（CKM），提出将因肥胖、糖尿病、CKD和CVD之间病理生理相互作用导致的全身性疾病定义为CKM，包括存在代谢危险因素和/或CKD而具有CVD风险的患者，合并代谢危险因素或CKD的已经存在CVD的患者。

➤高盐敏感性在我国高血压人群中检出率达58%

我国是高钠盐饮食国家，盐敏感性高血压患病率高。高钠、低钾膳食是我国人群高血压发病的重要危险因素。盐敏感者在美国非洲裔黑人、高龄人群及高血压患者中检出率较高，在血压正常人群中检出率为15%~42%不等，在高血压人群为28%~74%，在我国北方血压正常人群、高血压人群则分别为 28.57%和 58%。

➤我国夜间高血压患病率高于白人，且危害巨大

相关研究显示，中国、日本等亚裔人群夜间高血压患病率高于白种人，可能与高盐膳食、盐敏感等有关。JAMP研究显示夜间血压升高危害巨大，会显著增加心血管病风险，且独立于日间血压预测风险。

新指南共识的发布为不同高血压患者提供降压管理建议

2023年国内外高血压领域多部指南共识发布，为不同高血压患者给予管理建议。

2023年ESH高血压管理指南

➤2023年ESH高血压指南维持了140/90mmHg的高血压诊断标准。

高血压诊断阈值未改变，诊断切点仍为诊室血压≥140/90mmHg。此外，指南还根据诊室外血压水平来定义高血压，日间血压≥135/85mmHg、夜间血压≥120/70mmHg、24小时平均血压≥130/80mmHg和家庭血压≥135/85mmHg 均可定义为高血压。

➤2023年ESH高血压指南推荐血压控制目标更严格：大多数患者诊室血压应控制在130/80mmHg以下。

表3 2023版指南更新对高血压患者诊室血压控制目标值的推荐

张毅教授表示，对于大多数高血压患者，如果能够耐受，进一步将血压控制到较低的水平已成为多国指南的共识。

➤降压药物选择：ACEI和CCB在内的五大类降压药均可作为高血压的一线用药，可有效降低血压并减少心血管事件。

五大主要药物类别，包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂，在RCTs中均能够有效降低血压并减少心血管事件。因此，这些药物及其联合使用构成了降压治疗策略的基础。（I，A）

TTR是评估降压治疗长期达标的新指标

目标范围内的时间（TTR）是指估测患者在指定的目标血压范围内的时间比例。TTR是高血压患者心血管事件的独立预测因子，并且无论是否合并高血压，TTR越高，全因死亡率越低。

TTR反映的是长期随访期间平均血压值和血压变异程度。血压控制更平稳（血压值越低、血压变异性越低），TTR值越高。

2023 高血压患者高质量血压管理中国专家建议

➤该专家建议指出，应注重高质量血压管理，使用长效降压药控制24h血压，延长TTR，降低心血管事件。

高质量血压管理是指在诊室血压达标的基础上，进一步实现全天24h（动态血压）以及长期（家庭血压）稳定的血压控制达标；在高血压分级、分期管理的基础上，进行高血压的分型管理。其核心是通过使用长效降压药控制24h血压，根据高血压患者的分级、分期以及分型，实现高血压的个体化治疗，从而减少血压变异性，延长患者TTR，降低心血管事件风险。张毅教授表示，未来，长效降压理念一定会深入整个高血压管理维度之中。

夜间高血压管理中国专家共识

➤夜间血压升高与患者无症状靶器官损害相关。

表4 夜间血压与无症状靶器官损害

➤共识建议，应将夜间平均血压控制在120/70mmHg以下。

√降压目标：原则上，应将夜间平均血压控制在120/70mmHg以下。可根据患者耐受情况，适当调整，合并冠状动脉粥样硬化性心脏（冠心病）、虚弱老年高血压患者等尤应注意。

特殊人群

对于以上指南中未详细覆盖的特殊人群，我国也出台了相关指南共识，用于指导CKD、老年以及盐敏感人群的高血压管理，以提高血压控制率。

（1）中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023版）

➤该指南推荐，在CKD合并高血压患者中进行生活方式干预的同时启动降压药物治疗。

√降压治疗时机：①CKD患者SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg，推荐在生活方式干预的同时启动降压药物治疗（1A级）；②尿白蛋白排泄＜30 mg/24h的CKD患者持续SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg，推荐降压治疗（1B级）；③尿白蛋白排泄≥30 mg/24h的CKD患者持续SBP≥130mmHg和(或)DBP≥80mmHg，需降压治疗（2C级）。

➤不同特殊人群CKD患者的血压目标有所差异。

表5 不同特殊人群CKD患者的血压目标