前言
腘绳肌在髋铰链、下肢鞭打、跑动制动等运动模式中扮演了重要的角色，它的收缩形式也因角色不同而有差异，同时作为双关节肌，腘绳肌的康复还需结合运动需求而考虑髋主导、膝主导的训练形式。除了长度、肌力之外，考虑到腘绳肌在运动中的重要性，下肢动力链整合、重返跑步、重返运动都是很重要的环节。因其复杂性和多面性，腘绳肌的康复流程具有很强的代表性和迁移性。接下来，一起看看国际专家共识认为哪些环节是腘绳肌的必备要素。时间有限的读者可以直接看第四部分：讨论，讲述了关于腘绳肌康复训练的专家共识，可用于循证治疗。
共识文章
伦敦国际共识与德尔菲研究第三部分：腘绳肌损伤的康复、跑步和重返运动
London International Consensus and Delphi study on hamstring injuries part 3: rehabilitation, running and return to sport
作者Bruce M Paton, Paul Read, Nicol van Dyk, Mathew G Wilson, Noel Pollock, Nick Court, Michael Giakoumis, Paul Head, Babar Kayani, Sam Kelly, Gino M M J Kerkhoffs, James Moore, Peter Moriarty, Simon Murphy, Ricci Plastow, Ben Stirling, Laura Tulloch, David Wood, Fares Haddad
发表来源《British Journal of Sports Medicine》
发表日期2023年1月17日
目录
目录
摘要
一、背景
二、方法
2.1 研究设计
2.2 专家小组
2.3 修改后的德尔菲法
2.4 最后一轮专家小组
2.5 指导委员会
三、结果
四、讨论
4.1 初始和渐进负荷：运动类型和剂量
4.2 组织愈合的影响
4.3 柔韧度
4.4 运动监测和进展
4.5 康复全程的主管和客观纵向检测
4.6 影像学检查
4.7 临床检查结果/评估
4.8 辅助手段
4.9 动力链的贡献
4.10 回归跑步return to run
4.11 回归跑步标准
4.12 冲刺标准
4.13 重返比赛return to sports
4.14 重返比赛标准
4.15 力量
4.16 表现测试和特定运动/位置测试
4.17 运动员信心
4.18 局限性
4.19 未来研究建议
五、结论和建议
摘要
腘绳肌损伤（HSIs）是跑步和急停运动中最常见的运动伤害，尽管有大量研究，但在过去20年里受伤率并未下降。HSI经常复发，许多领域缺乏最佳康复的证据和指导。本研究旨在制定HSI管理的国际专家共识。
本研究采用改良德尔菲方法和共识流程，邀请国际专家小组参与，包括两轮在线问卷调查和一轮中间共识会议。初始信息收集轮问卷发送给46位国际专家，包含涵盖HSI决策领域的开放式问题。对回复进行主题分析，概述了关键领域，这些领域由一个较小的国际专家小组（n=15）评估，成员包括临床学术运动医学医生、理疗师和骨科医生，他们参加了共识会议。在每个领域的小组讨论后，准备、辩论和完善了一系列共识声明。第二轮问卷发送给112位国际腘绳肌专家，对这些声明进行投票并确定同意程度。共识阈值事先设定为70%。专家回复率分别为35/46（76%）（第一轮），15/35（会议日出席者/受邀者）和99/112（88.2%）（最终调查轮）。达成共识的康复声明主要集中在：运动选择和剂量（78.8%–96.3%同意），动力链的影响（95%），运动进展标准（73%–92.7%），康复中的跑步和冲刺（83%–100%），以及返回运动（RTS）的标准（78.3%–98.3%）。柔韧度（40%）和力量（66.1%）的基准以及康复的辅助手段（68.9%）未达成共识该共识小组建议根据运动员、运动要求、涉及的肌肉和伤害类型及严重程度进行个性化康复（89.8%同意）。早期康复应避免高应变负荷和速率。负荷很重要，但对最佳进展和剂量没有达成一致。该小组建议根据能力和症状进行康复进展，疼痛阈值取决于活动，但支持冲刺时无痛标准（85.5%）。专家在决定康复最终目标和回归赛场（RTS）时机时，关注比赛所需的要求和能力（89.8%）。
本研究的专家小组遵循了HSI康复的某些方面的证据，建议康复处方应个性化，但澄清了缺乏证据的领域。需要额外研究来确定HSI康复的最佳负荷剂量、时机和标准，以及用于确定康复中安全快速进展和安全RTS的监测和测试指标。进一步研究将有助于优化：跑步和冲刺的处方，康复中辅助手段的应用，以及治疗动力链HSI因素。
一、背景
腘绳肌损伤（HSIs）仍然是足球和高强度跑步运动中最显著的时间损失性损伤，带来了巨大的财务、身体和情感成本。关于预防策略的研究未能有效减少损伤发生率，且在精英足球中，复发率保持不变，而其他类型损伤的发生率已减少。
HSI的康复已经发展到解决炎症、促进生物愈合并强调在整个康复过程中优化负荷。个别的腘绳肌肌肉常常被统一处理，因为它们协同工作，但已有证据表明，它们在功能角色、能力和损伤机制上存在差异，基于它们的解剖结构和神经供应、纤维类型组成以及结缔组织结构。因此，每块肌肉可能需要不同的康复方法，这影响了康复中的运动选择。虽然已有证据支持在HSI预防中的运动处方，但用于康复的运动选择仍不明确，而且一些共识审查完全忽略了运动。
单一运动康复方法的研究效果较为常见，但很少有研究检查组合方案。这些方案存在于足球、短跑、一般运动和澳大利亚规则足球中；然而，它们差异显著，很少有康复方案研究需要更长康复时间和返回运动（RTS）的更高等级肌腱HSI。一项2015年的康复研究回顾表明，由于研究的异质性，无法将康复文献汇总。干预措施包括：力量训练（拉长与缩短）、渐进的敏捷性和躯干稳定性训练、渐进的跑步和拉伸、静态拉伸以及骶髂关节操作。对这些研究的分离荟萃分析发现，拉伸运动可以减少RTS时间，但其他类型的干预措施并未显示出更优越的结果。报告的再损伤率在不同方案之间没有显著差异。这些干预措施没有遵循临床合理的康复方法。鉴于这异质性的小样本（6项研究中约有386名HSI运动员），需要更有力的证据来指导HSI后的康复。
已有关于HSI后重返赛场的标准的指南和综述，但这些主要针对低等级损伤。标准测试往往不能模拟具体运动负荷或功能需求，也不能量化后续的再损伤风险。有必要确定当前标准在实践中的应用情况以及其是否与现有证据一致。可能需要制定更具体的RTS标准，以更紧密地与特定运动中的腘绳肌功能相关联。
关于腘绳肌损伤（HSI）康复的文献量在不断增加，但当前的康复实践并不总是遵循研究结果。在精英运动员中，相关证据较少。研究包含的小样本量，决策依赖于临床专业知识。尽管有显著动力实现更快且更稳健的重返运动（RTS），但多方利益相关者的意见常常导致运动员在仍然易受再损伤的情况下重返运动。为了更清楚地了解当前的实践、创新和精英运动环境中HSI康复的专业水平，需要采用定性研究方法，概述全球专家在评估和治疗决策中的经验，这些专家的目标是为运动员取得最佳结果。
伦敦国际腘绳肌损伤共识小组于2020年成立。我们的目标是根据专家共识，确定HSI评估和治疗中康复和RTS决策的关键方面。
重要发现
⇒ 腘绳肌肌腱组织、肌肉解剖和功能角色的差异应指导腘绳肌损伤（HSI）后不同肌肉和肌腱组织的康复处方。
⇒ 在早期康复阶段，大多数专家主张保护受伤组织免受长度和弹性负荷（即高应力和应力速率负荷, high strain and strain rate load）。
⇒ 在早期负荷中，适合的负荷/收缩类型及其应用顺序在专家之间存在很大差异。尽管专家们最初建议使用等长运动，但有证据表明，与等长运动相比，向心运动的产生的力较少，导致结缔组织应力也较小。
⇒ 专家认为关键动力链缺陷可能是（再）损伤的促成因素。
⇒ 诸如血流限速等辅助力量训练越来越多地用于允许更早的力量适应，但未能达成全球共识。
⇒ 专家使用症状、力量和对先前负荷反应的综合评估作为进展和运动剂量以及决定重返跑步（RTR）和重返运动（RTS）安全性的标准。其他标准如柔韧度和特殊RTS测试的使用较少。
⇒ 在与疼痛相关的标准上，专家建议某些活动在整个康复过程中应无痛（即冲刺），但对其他运动活动可以允许疼痛阈值方法。
⇒ 在后期负荷中，专家旨在实现完全的外侧长度力量和离心力量作为RTR和RTS的关键标准。
⇒ 在后期康复阶段，专家主张跑步和冲刺的训练作为HSI康复的关键组成部分和RTS的关键进展标准。
⇒ 专家在决定康复最终目标和RTS时间时，关注比赛所需的需求和能力。专家在康复过程中监控和测试运动员，并使用GPS全球定位系统等方式提供关于负荷/跑步剂量、速度和RTS准备的运动特定信息。
二、方法
2.1
研究设计
我们采用了修改后的德尔菲研究设计，包括一个国际专家小组，旨在达成关于HSI康复和重返运动（RTS）决策的最佳实践共识。德尔菲法是一种科学的、迭代的、多阶段的过程，用于在特定主题上达成专家共识，特别是在有限文献可供决策参考的情况下。它考虑了专家意见和临床实践。之前已有关于预防和HSI后RTS的德尔菲研究，但该小组希望在当前分散和冲突的方法中获得最佳实践康复的专家共识。
该方法遵循了德尔菲研究的指导原则，网络调查设计的报告标准，以及进行和报告德尔菲研究的标准，以避免偏见。具体方法在以下以及在线补充文件1和本系列的第一篇论文中的方法部分中进行了描述。
2.2
专家小组
一个国际代表性的多学科临床医生和研究人员小组受邀参与，他们在HSI的评估和管理（包括康复和RTS）方面具有专业知识。选择了一个有目的的、异质的代表性专家样本，混合了专业学科（运动和运动医学医生、物理治疗师、外科医生、运动和运动科学家/研究人员和运动训练师）、国际位置（或工作时间表）、性别和运动学科，符合德尔菲方法学。
专家纳入的标准包括：基于每年看到的HSI数量和类型，与遭受HSI的运动员一起工作的年限，完成数字调查和/或参加共识会议的意愿，足够的书面和口头英语水平和/或在腘绳肌研究中的同行评审发表（作者身份）具有高水平的HSI评估、管理、康复和/或研究的专业知识。如果专家在HSI的评估或管理方面经验不足，或没有足够时间完全完成在线调查，将被排除。包括临床医生和非临床医生，但要求仅回答与其专业领域相关的调查问题。手术、术后康复、诊断和分类领域也被确定，选择了在这些综合领域以及康复方面具有足够专业知识的专家。
教练和训练师占最终调查专家的6%。虽然他们并非全都有诊断或手术领域，或早期康复的经验，但他们在后期康复、跑步和重返运动（RTS）方面的专业知识得到了重视。运动员未被纳入研究；然而，我们承认他们的声音是至关重要的。许多专家也曾是运动员，38%的最终调查专家报告了他们个人有HSI的历史，自己曾是患者。
2.3
修改后的德尔菲法
在对HSI的评估、管理和康复决策方面进行审查后，进行了这项研究。文献被检索，证据被讨论，作者团队领导了一项叙述性总结的证据回顾，以提供共识理由和知识差距。该研究包括两轮有目的的数字调查，穿插一次面对面的会议轮次。每轮都根据反馈进行修改，以在国际专家小组中达成共识。每轮德尔菲研究包括一个数字问卷、分析和反馈报告。
第一轮涉及一个数字调查，对全球具有HSI治疗经验的临床医生提出开放性问题。第一轮调查的目的是从专家的观点收集信息，了解HSI康复、重返跑步（RTR）、冲刺和重返运动（RTS）方面的文献证据和临床实践中的差距。第一轮调查包括开放性定性信息收集问题。调查使用了基于机构的数字软件包——Opinio V.7.12（1998–2020 ObjectPlanet，挪威奥斯陆）。
初步调查的回答被汇总并进行了主题和因素分析。专家小组确定了四个关键领域，包括康复、RTR和RTS。这篇文章处理康复和RTS的结果，之前的文章涵盖了分类和手术。问题被提出供讨论。所有完成调查的小组成员都被邀请参加讨论会议，该会议包括为期两天的会议，并与国际会议一起举行，以便尽可能多的参与者能够参加。遵循一个名义小组共识模型，通过一个结构化的方法收集定性信息。这种方法已在其他共识项目中使用。在讨论中，主持人保持中立并确保平衡讨论，避免讨论被最著名的临床医生/学者主导（“显赫”偏见）。他们旨在达成一致意见，但不强迫共识。不同意和边缘观点被认为是重要的，代表了实践中的差异。这种方法旨在避免“群集”偏见。关键共识声明被综合和细化。康复会议由与其专业领域相关的指导委员会成员主持——康复（BMP），RTR/RTS（MG）。通过主持的辩论过程，逐步细化声明，直到整个小组满意，在第二天提交给小组进行匿名电子投票（完整的声明列表——康复，RTS/RTR，分类和手术，见在线补充附录4）。
共识指导委员会事先确定了70%的标准阈值，≥70%的同意/是的回答构成声明通过。总体而言，70%的标准已被其他德尔菲研究成功采用。达成小组共识的声明被保留，包括康复（11条）、重返跑步（RTR）（8条）和重返运动（RTS）（12条）。
最后一轮德尔菲研究包括进一步的在线调查，向符合之前纳入/排除标准的更广泛的国际专家小组测试这些声明。参与者对声明进行投票，回答“是”、“否”或“不确定”（“强制选择”）的回应。这使得最终调查更简短，对参与者的负担更小，但一些进一步的Likert或因素排序问题确定了同意水平（LOA）。
这些专家对声明进行了投票，并根据第一轮调查中发现的领域对其关键决策因素或理由进行了排序。共识声明、投票结果和典型讨论点或分歧区域（开放性问题）见表1–3。
2.4
最后一轮专家小组
最终调查，对共识声明进行投票，分为领域部分——分类、手术、康复、RTR/RTS。调查中的专家小组被要求仅完成在其专业领域和范围内的部分（调查部分）。调查响应被评估是否完整。每个领域的调查响应由两个指导小组成员评估，任何非该特定领域专家的不完整响应都被从分析中移除。在其专业领域内，小组成员被要求尽可能仔细地完成各部分，并提供了“不确定”等回应选项。每个共识声明后面的开放性框还允许他们发表评论，并将评论和分歧区域进行汇总、分析并按主题分组。
2.5
指导委员会
调查由两位有经验的临床学术物理治疗师和一位骨科手术教授设计，他们每人在治疗HSI方面有超过20年的临床经验，并且在HSI研究方面也具有专业知识，同时还拥有德尔菲研究的经验。采用了结构化、迭代的过程来开发调查问卷，并由一个由五位运动医学医生、五位物理治疗师和五位骨科医生组成的混合小组进行了试点测试，并根据他们的反馈进一步改进了调查问卷。专家小组通过电子邮件联系，这些邮件是从组织网站或同行评审的期刊文章中公开的通讯信息中获取的。参与前提供了信息，但积极完成调查被视为（并明示）同意参与。任何退出的参与者，其数据将被移除。
三、结果
每轮调查的参与率和参与者特征如图1和表4所示。
第一轮调查从我们的专家那里获得了有关哪些康复和RTS领域需要更多研究的基线信息。开放式回答按主题分组并进行分析（见表5-7）。
在面对面的会议日经过主持的辩论后，构建、细化并达成了共识声明。这些声明在第二轮调查中发送给更广泛的全球专家群体，声明的同意水平（LOA）在表1、2和7中表示。那些达成70%或以上同意的声明被突出显示。典型的讨论点也显示出来，以展示开放式问题的常见回答和分歧。声明的顺序基于康复决策的阶段——早期/中期/晚期以及RTR/RTS阶段。
四、讨论
这项修改后的德尔菲研究旨在通过三轮达成HSI康复的专家共识，包括两次在线调查和一次共识小组会议，确定了以下方面的共识声明：康复（11条）、RTR（8条）和RTS（12条）。在最后一轮的在线调查中进一步专家投票进一步细化了这些声明，关键声明达到了事先约定的70%同意率（康复（11条）、RTR（8条）和RTS（9条））。讨论按照与康复阶段相关的共识声明顺序进行——早期/中期/晚期阶段。
4.1
初始和渐进负荷：运动类型和剂量
运动处方应旨在使受伤的腘绳肌准备好满足特定运动所需的能力（同意水平89.5%）。虽然多种类型的运动被认为是重要的，但在每个康复阶段哪个运动最佳上没有达成一致。在决定初始负荷时，疼痛、运动员的信心和伤害分类是重要因素，但柔韧性、步态和力量的排名较低。这与证据不一致，证据表明外长度的力量和柔韧性与早期康复进展有关，但其他评论认为活动范围（ROM）和柔韧性不那么重要。运动控制和募集并没有被许多专家优先考虑，这可能反映了证据量较少和测量困难。优先选择基于评估和具体标准的临床推理来指导负荷处方，而不是基于时间的处方。康复结束阶段需要外长度离心和等长力量能力，这与预防伤害和预防复发的证据一致。应该优先考虑对先前负荷和力量的反应（同意水平92.3%）来决定运动/负荷的剂量（同意水平96.2%）。
4.2
组织愈合的影响
愈合阶段在决定负荷剂量时很重要（同意水平86%）。肌肉组织的各个组成部分（筋膜、肌肉细胞和肌腱）在受伤后以不同的速度愈合和适应负荷，这对愈合、负荷和恢复的时间框架有影响。康复应基于受伤组织的类型及其愈合和适应的速度进行临床推理和个性化。优化渐进负荷剂量（体积、频率、强度和持续时间）应包括足够的超负荷以促进适应但不引起组织再损伤，这可能会因肌肉组织的输出和负荷而异，导致不同的适应并需要不同的周期化和恢复时间。我们的专家通常避免早期离心负荷，因为认为存在再损伤风险，负荷从缩短长度的等长收缩开始。这遵循历史指导。然而，等长收缩（取决于肌肉长度和努力程度）可以在肌腱结缔组织内产生比离心负荷更大的拉伸力。因此，重负荷可能过早施加，但这可能无意中允许结缔组织更早适应并加速康复。然而，我们的一些小组成员和一些作者建议，安全地暴露组织于渐进的离心负荷可能是有利的。外长度、离心和等长力量训练肯定是最终目标（同意水平95%）。在更长长度上加载腘绳肌可能会增加肌束长度，改变肌肉的长度张力关系并降低伤害风险。腘绳肌组包括两个关节肌肉，肌肉功能取决于活动关节，但也取决于活动段是否固定（或在闭合运动链中）或自由，在开放运动链中。募集会随着活动和固定附件的反转而不同。对于腘绳肌，髋部和膝部主导的运动会加载肌肉的不同部分，产生不同的训练效果。我们的专家小组建议应用这两种类型，但没有就先进行哪一种达成一致。
在康复处方中，只有少数小组成员强调了运动速度和弹性功能（属于少数观点），但证据表明，训练的适应性受到收缩速度和弹性功能的影响。肌肉结缔组织是弹性能量储存器，肌腱应变和弹性/弹簧行为对腘绳肌功能至关重要，但会对肌腱和肌肉结缔组织产生高拉伸负荷。这种弹性/弹簧行为必须恢复，以进行如跑步或跳跃等活动。弹性不仅在长的筋膜链中起作用，还在个别肌肉内起作用。决定何时允许弹力负荷和“拉伸-收缩-循环”活动非常重要，包括低速和高速跑步。在引入这些活动时，再受伤的风险很高。在“拉伸-收缩-循环”和弹力训练中，活动速度增加了结缔组织的应变率，使结缔组织承受最大的负荷和风险，尽管如果应变量施加得慢，康复中的组织可能会耐受高应变量，并可能最迅速地刺激结缔组织细胞/成纤维细胞和腱细胞的适应。这提高了运动速度的重要性。在腘绳肌中，随着跑步速度的增加，弹性应变行为、负功量和力都会增加。通常，专家报告不早期让受伤组织跑步，但在某些类型的伤害中，在控制的情况下，这种负荷可能会允许组织更早适应。
我们没有就神经激活和运动控制达成共识，只有少数小组成员提到这些内容（属于少数观点），这反映了一些证据发现HSI后存在神经肌肉缺陷和抑制。许多临床医生包括肌肉激活的运动，以解决这种抑制和控制，不同的腘绳肌运动对肌肉的激活方式非常不同，这对力量的神经成分有影响。预热中较低水平的肌肉激活可能会增加再受伤的风险。神经运动可能很重要，一些HSI有神经膜机制，并且神经动力学的评估和治疗可能对症状和柔韧度有显著影响。
4.3
柔韧度
HSI后柔韧度训练的开始时间各不相同，我们没有达成共识。腘绳肌柔韧度不足是HSI和再受伤的可能风险因素，但在受伤后可能存在。一些作者倡导HSI后的柔韧度训练，但其他证据表明柔韧度可能不是再受伤的风险因素。
4.4
运动监测和进展
运动进展维持对训练的持续适应。专家组强烈同意在整个康复过程中进行监测（同意度98.4%）。理想情况下，运动进展应基于特定标准。设定具体的适应目标（同意度96.1%）、考虑组织愈合（90.4%）或伤害类型（75%），以及使用症状（88.5%）（如疼痛）被认为是进展的重要标准。对于复发风险（60.4%）影响决策这一点，专家们的意见不太一致。复发风险未达成共识。这可能反映了缺乏关于何种类型或速度的进展会影响再次受伤风险的研究。力量，而非疼痛，是进展的最重要标准，表明一些临床医生倾向于容忍一定程度的疼痛（疼痛阈值），尽管很大比例的专家希望在进展前组织不存在疼痛。
我们未就运动进展的最佳顺序达成共识，但同意应根据运动水平和类型以及所需能力进行个性化（同意度95%）。康复应以特定运动的最终目标/能力为导向开始和推进（同意度96.2%），受伤肌肉的负荷应遵循运动员运动中的肌肉动作、需求角色和比赛水平。某些运动中的伤害模式与肌肉收缩时的慢速拉伸力有关。像橄榄球或美式足球这样的运动有不同的HSI机制，通常涉及半膜肌和筋膜的高负荷慢速拉伸伤害，伴随髋关节极度屈曲和膝关节伸展。涉及跳跃、转身或踢球的运动126在腘绳肌和下肢动力链功能上又有所不同。因此，康复运动的选择、调整和针对性应特别针对受伤肌肉在该运动中的功能要求和其伤害风险动作。
历史上建议在引入髋关节为主的运动前先引入膝关节为主的运动。像L协议这样的髋关节为主的方案要求腘绳肌在更长的肌肉长度下工作，对精英短跑运动员和足球运动员的HSI预防很有效。在康复中，髋关节相对于膝关节为主方案的优势，以及何时开始这些方案，尚不清楚。然而，高速跑步（HSR）中的腘绳肌收缩涉及控制膝关节和髋关节同时高速单腿角运动，考虑双关节单腿运动可能是合适的。
4.5
康复全程的主观和客观纵向监测
康复进展应有理有据，基于持续评估，包括主观和客观措施，以及循证标准。临床医生用来推进负荷的许多标准只在HSI人群的子集中进行了研究，或根本没有研究。
4.6
影像学检查
我们的专家小组没有人建议使用影像学检查结果作为进展标准，这也没有被添加为共识声明。MRI发现在返回比赛（RTP）时显示出较差的意义，我们的结果与足球领域的另一份共识声明一致，即不建议使用医学影像来指导RTS决策。虽然影像学用于伤害的分类和分级，这有助于实践中的康复处方，但影像学不能用于确定肌肉和CT结构的恢复以及负荷能力。
4.7
临床检查结果/评估
许多研究使用临床检查组成部分作为进展决策的主要依据，因为它们比MRI等影像学检查显示出更高的预测价值。一些研究已经调查了最重要的检查发现。
疼痛是康复进展最重要的标准（同意度90.4%）。传统上，无痛是进展的标准，尽管一些疼痛是可接受的，而且允许一定疼痛阈值的康复被发现是有益的。对于高级别或肌腱型HSI，建议更慢的无痛进展。与无痛康复相比，疼痛阈值康复可能不会加速返回比赛的时间，但可能加速等长膝屈肌力量的恢复，并维持股二头肌长头肌束长度。
我们的专家将ROM/肌肉柔韧性评分很高，作为进展标准（同意度67.9%），但没有完全达到共识阈值。然而，一些证据表明，柔韧性和ROM测试可能与返回运动的时间相关。61 最大髋屈曲主动膝伸展（MHFAKE）和直腿抬高等测试可能有用。临床医生也可以考虑使用改良Thomas测试或屈曲测试进行神经动力学评估。
我们的专家组将肌肉力量评分很高，作为关键的检查进展标准（同意度92.5%），这是基于力量测试与临床进展和跑步努力密切相关的证据。我们对最重要的力量类型或最佳测量方法没有达成共识，但同意外侧长度和离心力量是关键（同意度95%）。这遵循了外侧长度测试比中间或内侧范围力量测试更能与进展相关的证据。快速方便的测试，如徒手肌力测试，显示出低有效性和可靠性。仪器测试，如手持式测力计（HHD）更可靠，但仍然显示出可疑的有效性和可靠性。诸如15°俯卧膝弯曲HHD测试或髋屈曲仰卧膝屈曲测试等测试外侧长度腘绳肌功能的测试，可以更好地模仿运动或受伤风险情况。
其他肌力测试，如手持式测力计和等速测力计，以及由此得出的腘绳肌与股四头肌或向心与离心比率可能有益，尽管其他证据表明它们在预测再次受伤风险或返回比赛方面的效用较低。然而，这些测试无法分离/量化单个腘绳肌或后链肌肉的贡献，其他膝关节和髋关节肌肉，如腓肠肌或大收肌，可能会补偿腘绳肌缺陷。这些测试难以评估不同运动特定身体姿势、功能角色和单个腘绳肌在运动任务（如冲刺）中的速度，我们的专家报告将这些测试结合起来测量多个力量参数。需要更有效/更具运动特异性的测试来帮助康复中力量处方的进展。
我们的一些专家使用表面肌电图（sEMG），测量每个后链（腘绳肌）肌肉在运动中的贡献，并检测神经肌肉抑制108；然而，其他作者强调sEMG的有效性和可靠性较差。需要进一步研究，因为HSI后存在一些中枢神经系统的变化，可能与复发有关。
4.8
辅助手段
在早期康复中，经常使用增强肌肉适应但关节组织负荷较低的强化辅助手段。例如肌肉电刺激和血流限制（BFR）力量训练，这些允许更早开始力量训练，但负荷水平较低。它们的效用在最后一轮中没有达成共识（同意度67.8%），尽管我们共识会议小组中所有康复临床医生都使用BFR，反映了全球临床实践的差异。很少有研究检查它们在HSI后的使用。在其他情况下，如前十字韧带重建，有越来越多的有效性证据，我们的专家组报告了为HSI调整协议。
电刺激（EMS）和水疗被认为是当前实践的一部分，特别是在康复的早期阶段，尽管这些方法的最佳使用仍然未知。
4.9
动力链的贡献
在腘绳肌康复期间，评估动力链很重要（同意度90.2%），但对优先考虑哪些结构的意见较少一致。几位临床医生评论了后链肌肉吊索功能，建议治疗应基于评估和临床推理进行个性化，并将功能障碍的纠正作为重返运动（RTS）的标准（同意度77.6%）。关于坐骨神经的声明显示出高度的同意度（90.5%），反映了它在高级别HSI中的接近性和频繁参与，其中神经可能被牵拉或束缚。相关症状需要调查并可能考虑手术。
我们的一些专家建议髋部和骨盆生物力学影响HSI风险。骶髂关节的活动性和力量闭合以及髂骨不对称都影响骨盆和坐骨结节的位置，改变腘绳肌的长度张力关系。骨盆控制和臀肌激活与跑步中的HSI有关。髋关节伸展时臀肌与腘绳肌的贡献，股骨髋臼撞击，缺乏髋关节屈曲，腰椎L5/S1神经根病变和躯干力量伴随改变的肌电活动都被认为与HSI风险有关。然而，其他研究并不将HSI后的近端动力链肌肉牵涉其中，情况可能更为复杂。我们的专家组主张采用个性化评估和临床推理的动力链方法来对待每个运动员。
4.10
回归跑步Return To Running
跑步和冲刺被确定为HSI后康复的关键组成部分（同意度98.4%）（表6）。这反映了文献中高速跑步（HSR）暴露和不当的跑步处方是HSI和再次受伤的风险因素。腘绳肌对跑步和冲刺至关重要，特别是在摆动末期和支撑早期阶段，此时腘绳肌肌腱单位内存在大的力量和应变率/量。在跑步中，三个腘绳肌显示不同的激活，在不同的长度和速度下，并有不同的力输出。在冲刺中，半腱肌经历最大的伸长速度，半膜肌产生最大的力量，股二头肌经历最大的应变，一些研究表明股二头肌长头可达到其静息长度的112%（这可能是该肌肉在HSR机制中更频繁受伤的原因）。这些肌肉在不同的加速水平下也可能有不同的功能。这可能意味着每个肌肉需要不同的康复处方来返回跑步（RTR）。
我们的专家强烈同意，不同的腘绳肌在跑步中扮演不同的角色，这影响康复处方（同意度84.2%）和安全地进展跑步的时间框架（同意度90%）。
4.11
RTR标准
专家们就基于标准而非时间框架的RTR方法达成共识，但在他们偏好的标准上有所不同。临床医生表示他们使用与疼痛、力量和柔韧度相关的标准，但评估跑步特定的肌肉功能和能力。
疼痛水平是专家组选择的RTR主要标准，无论是在检查（触诊）还是特定测试或活动中。预期会有一些疼痛，他们同意轻微疼痛可能是可以接受的（同意度83.1%），但对可容忍的疼痛阈值没有达成一致。他们建议优先考虑由运动员和康复团队共同决定的可容忍阈值水平。建议进一步研究疼痛、恢复时间和在跑步期间或之后再次受伤风险之间的关系（表6）。
力量被选为RTR的标准，但对于什么类型或数量的力量足够或如何测试存在分歧。许多专家组成员确定了外侧长度离心或等长力量标准，这与文献中关于跑步和康复计划中腘绳肌功能需求的研究一致。
专家组认为在RTR之前，柔韧性和ROM因素很重要，如MHFAKE测试，尽管文献表明柔韧性不是再次受伤的风险因素。他们在选择RTR特殊测试方面存在很大差异，检查类型测试或跳跃测试也被使用，这与反应性力量指数作为受伤风险因素的证据一致，但这些测试也缺乏一致性，反映了使用功率和弹跳测试评估HSI风险的矛盾证据。
4.12
冲刺标准
对于安全返回冲刺的标准没有达成共识，这反映了缺乏量化冲刺负荷和再次受伤风险的证据。100%同意在返回运动（RTS）之前应将负荷增加到全速冲刺。这反映了他们对腘绳肌在全速冲刺中的功能作用的认识，以及随着跑步速度提高而增加的组织应变率。在康复中过快提高跑步速度可能会导致再次撕裂的风险，但改变的跑步运动学甚至不足的跑步适应也可能增加再次受伤的风险。需要更多关于预防再次受伤风险的最佳跑步剂量的研究（同意度90%）。
我们的专家组在允许返回冲刺的标准上存在一些差异，在力量测试中强调更高的速度。我们的专家中很少有人提到功率或力量发展速率测试，临床医生对所需的力量阈值存在分歧，通常仅使用未受伤肢体力量的百分比—肢体对称性指数（%LSI）来量化，但强烈认识到未受影响的肢体很少是正常的。特殊测试作为冲刺的标准（如Askling H-测试185）没有达到高度一致（56.1%），但对完成次最大跑步阶段作为返回冲刺的标准达成了强烈共识，尽管专家组对阈值量、强度或速度存在分歧。这反映了缺乏关于降低受伤风险所需跑步剂量的证据，我们的专家组对未来有关肌肉作用（84.2%）/跑步类型（90%）和安全时间框架（90%）的跑步研究需求表现出高度一致。许多专家优先考虑全球定位系统（GPS）数据来基准、评级和目标跑步负荷，并评估症状反应（疼痛紧张）对分级跑步负荷的反应。他们同意无痛跑步是冲刺的一个标准（同意度85.5%）。在冲刺情况下，由于受伤风险更高，无痛标准优于疼痛阈值标准。
4.13
重返比赛Return To Sport
我们认识到RTS阶段是再次受伤的风险期，安全管理至关重要（表7）。许多运动员尽管被允许RTS，但仍表现出功能缺陷。RTS后再次受伤的最高风险期是第一个月，风险在第一年内仍然提高，即使在RTS后，比赛跑步水平也可能仍然受到抑制。
4.14
重返比赛标准
几项德尔菲共识研究概述了RTS标准，强调疼痛（临床检查/测试）、功能表现、力量、柔韧性和运动员信心。虽然这些组成部分得到认可，我们还确定了围绕跑步和返回全面训练以及与表现相关的特定运动标准。应该注意的是，RTS的决定是一个共同决策，临床医生的角色可能是提供有关风险的信息，而不是严格的RTS标准。然而，完成全面不受限制的训练课程至关重要（同意度93.3%），以及无痛冲刺（96.7%），其量、速度和强度达到（最好超过）比赛水平。这反映了证据显示即使在RTS时，跑步中的力量产生和功率仍存在持续的缺陷，尽管适当的负荷处方和进展可以降低再次受伤的风险。还应认识到，在某些运动中，运动员可以RTS，但调整他们对高速跑步（HSR）负荷的暴露。使用GPS监测外部跑步工作量允许更量化、更具运动特异性（位置特异性）的负荷、速度作为专家康复的一部分。临床医生还建议使用历史训练和比赛GPS基线数据作为基准（同意度83.3%）。跑步负荷指标包括：速度、加速度、距离、方向变化和冲刺次数。
我们同意耐力是一个考虑因素（同意度78.3%），但对于什么类型的耐力存在较少的一致意见。它应该是特定运动的，与该运动的高速跑步量相关。这遵循了证据，表明缺乏体能和疲劳会增加受伤风险。
传统上被认为重要的因素，如活动度和柔韧性，未能达到阈值一致（45%）。这可能反映了关于柔韧性和静态拉伸对弹性功能和表现造成一些损害的证据，以及综述证据表明柔韧性和ROM作为再次受伤风险因素不太重要。专家组中很少有人建议影像学对RTS决策有用，这与当前证据一致。
4.15
力量
力量作为RTS的标准达成了共识，但专家组对哪些力量成分是关键存在分歧。中间和外侧长度的等长和离心力量得到了认可（同意度83.3%），这与关于哪些类型的力量缺陷构成受伤风险的证据一致。所需的力量数量并不清楚，特别是相对于未受伤侧（包括常用的<10%差异基准）（同意度66.1%）。这反映了从%LSI作为力量测量的转变，因为受伤后未受影响腿的力量会丧失。对于赛季前基准筛查数据（如力量/体能、柔韧性）的优先级和允许的%差异，没有达到高度一致（64.9%）。一般人群数据被认为过于非特异性。不同运动在优先基准筛查数据和可接受的%LSI上存在差异。专家组建议力量成分与跑步能力的相关性较低，可能需要更多研究来理解是否应将跑步标准优先于力量标准用于RTS（90.3%）。
4.16
表现测试和特定运动/位置测试
场上表现测试也与跑步测试一起用于返回比赛。这些包括跳跃测试。然而，它们可能无法复制比赛中腘绳肌的负荷类型。存在特殊标准测试，如俯卧髋关节伸展和Askling H-测试，旨在复制冲刺时的腘绳肌负荷，但它们不是直立进行的，也不接近冲刺中的速度或腘绳肌应变量，我们的专家组未达成使用一致（同意度57.6%）。
4.17
运动员信心
运动员信心和顾虑在RTS标准中排名很高（同意度98.6%）。运动员自我评估、心理准备和信心被视为RTS的关键（86.7%），负面情绪如焦虑和恐惧回避对表现和疼痛有害。在某些情况下，如ACL重建，运动员信心是恢复全面表现的最重要预测因素。然而，在HSI中，一些运动员在冲刺或“伸长-收缩循环”活动之前可能几乎没有症状，运动员可能感觉准备好RTS，但仍有再次受伤的风险。
我们的专家组报告了来自其他非医疗因素的决策压力，运动员可能尽管测试结果不佳仍返回运动。他们强烈同意决策应包括医疗/康复团队成员、教练、其他利益相关者，尤其是运动员自己（同意度98.3%）。
4.18
局限性
德尔菲法和共识研究方法可能存在许多潜在弱点。由于利益相关者/专家的不当纳入/排除或调查或会议设计不足，可能会出现偏差。尽管受到邀请，许多国际第一轮专家小组受访者无法参加我们的面对面会议。2020年伦敦国际德尔菲法和腘绳肌共识会议小组由35名初始调查受访者/专家中的15人（43%）组成。这可能导致纳入偏差；然而，参会小组是异质的，包括不同职业、体育项目、年龄和HSI治疗领域专业知识的专家。他们包括来自澳大利亚、荷兰、爱尔兰、中东的临床医生，但大多数会议小组成员来自英国。我们寻求并邀请了来自亚洲、非洲和南美的专家；然而，可识别的专家（临床或发表）较少，并且由于疫情旅行限制无法参加。这可能意味着他们的HSI管理实践未得到代表，可能引入进一步的偏差。我们的会议小组成员都在国际工作中从事精英体育工作，工作日程包括国际患者/运动员群体。许多人并非在英国接受专业培训，他们的工作经验和目前的工作日程包括美国、非洲、中东、澳大利亚和亚洲。他们报告说，他们的许多运动员在国际上接受培训，反映了当前精英和奥运体育的国际性质。为进一步加强共识的完整性，并提供更多国际视角，作者包括了具有中东腘绳肌工作经验的专家。
我们的小组拥有多个领域的专业知识。这些包括手术、术后和保守康复、分类、诊断、跑步和RTS。评估康复和RTS方面的专业知识较为困难，为康复确立专业知识标准也更难。学术标准被认为很重要，但很少有康复专家发表过文章。因此，临床标准被认为很重要。对于临床经验，选择了专家每年处理的HSI患者数量（即经验数量），但很难确定伤害类型或严重程度的范围，并评估康复经验的质量。为任何德尔菲研究选择专业知识标准都很困难，这代表了该方法的一个弱点。虽然我们相信调查受访者只填写他们专业领域的部分（这是每个部分未完全回应率的原因），但可能有些受访者填写了超出其领域和专业水平或实践范围的部分。第一轮的开放式问题意味着只使用临床医生提交的信息并将其调整为后续轮次的基础。
一些群体的观点可能在这项工作中代表性不足，教练和运动员在我们的小组中占较小比例，而他们的观点至关重要，尽管在最终调查中38%的小组成员经历过HSI，可能为"患者/运动员"的声音做出了贡献。
虽然我们试图做到包容，但我们小组中女性的代表性很低。我们发现我们调查和邀请参加会议的女性专家的回应率较低。我们发现HSI领域女性的发表率较低，公开可获得的专业知识信息较少。这也适用于来自中低收入国家的专家和其他值得关注的群体，他们的发表率较低，或英语出版物较少，公开可获得的专业知识信息较少。这也是其他共识研究的一个弱点，这些群体的声音同样重要。
4.19
未来研究建议
共识小组成员建议HSI康复的以下领域需要未来研究：组织对早期负荷的耐受性和最大的受伤风险负荷或剂量，哪种运动进展顺序最佳，跑步的神经肌肉控制，肌肉腱相互作用/吊索功能和弹性，以及测量和训练这些的最佳方法，最后，降低再次受伤风险的最佳和最小有效跑步暴露剂量。
五、结论和建议
我们的德尔菲研究和专家小组建议，HSI后的康复处方应该个性化，基于运动员特定运动的腘绳肌需求、伤害性质和所需能力。决策应考虑腘绳肌肌腱组织的差异、个别肌肉解剖和功能角色。这应该指导HSI后不同肌肉和肌腱组织的康复处方。在早期康复阶段，大多数专家主张保护受伤组织免受弹性负荷或拉伸缩短（高应变量和速率负荷）的影响，但负荷/收缩的类型和应用顺序在我们的专家之间差异很大。
专家建议解决与腘绳肌功能相关的整个下肢和动力链的功能障碍。虽然未达成共识，但许多专家越来越多地使用如血流抑制训练等辅助手段，以在较低的组织负荷下实现早期力量增益。
他们建议使用症状、力量和对先前负荷的反应作为进展和调整运动剂量以及决定返回跑步（RTR）和返回运动（RTS）安全性的标准。其他标准如柔韧性和特殊RTS测试使用较少。关于疼痛的标准，专家建议某些活动在康复过程中应该无痛（如冲刺），但对于其他运动活动可以允许采用疼痛阈值方法。在后期负荷中，专家旨在实现完全外侧长度力量和离心力量，作为RTR和RTS的关键标准。
在后期康复中，专家主张将跑步和冲刺作为HSI康复的关键组成部分和RTS的关键进展标准。专家在决定康复最终目标和RTS时关注比赛所需的要求和能力—他们在整个康复过程中持续监测和测试运动员，并使用如GPS等方式提供更多特定运动的现场负荷和跑步剂量信息以及RTS准备情况，他们希望对优化这些测试方式进行更多研究。
参考文献 略
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