作者 | 郭素丽

单位 | 解放军总医院第六医学中心

前 言

梅毒是由梅毒螺旋体感染所致的一种系统性、慢性性传播疾病，可引起人体多系统、多器官的损害，导致组织破坏、功能失常，甚至危及生命等各类严重并发症。除患者的流行病史和临床症状体征外，实验室检查是梅毒诊断的主要依据。

然而很多时候，患者的生活史、病史、临床表现均不支持“梅毒”诊断，而检验结果赫然阳性，检验科往往一纸化验单就是患者眼中的“最终判决”。不仅令患者“谈梅色变”，也令医生非常困惑，没办法——我们能做的只有电话沟通或做好备注，建议随访并请皮肤科会诊。梅毒血清学试验假阳性也就成为了皮肤科同事的“会诊魔咒”。

那么问题来了：为什么呢？怎么跟患者解释呢？

答案：原理决定一切！！！

案例经过

文职人员，男，29岁，既往体健，2024年3月6号入职健康查体。

实验室结果：

血常规正常，尿常规、尿毒品正常；

生化结果GLU：6.31mmol/L，其余正常；

艾梅乙检测：梅毒抗体ELISA初筛S/CO：10.810，标本质量良好；

二次离心后，复查电化学发光COI为：18.370；

梅毒两项：TRUST阴性，TPPA阴性；

英诺特金标法：弱阳性。

外送雅培复测微粒子化学发光S/CO：1.95。

高危史：患者否认了高危性接触史、手术或输血等相关情况，声称近一年内一直与父母生活在一起，且半年前地方体检没有问题。

继续完善实验室检查：抗核抗体 阴性，RF 阴性，CCP<7.0；

皮肤科会诊：2024年3月11号皮肤科会诊无相关体征。

1个月后随访结果：2024年4月3号该文职人员来我院复查梅毒抗体ELISA初筛S/CO：8.400，标本质量良好；

二次离心后，复查电化学发光COI为：17.200；

梅毒两项：TRUST阴性，TPPA阴性；

英诺特金标法：弱阳性。

两次实验结果对比见下图1：可见1个月后并未发展。

图1

对于文职人员体检，主检医生曾要求我们检验科最好发送明确阴阳性结果，不要轻易发“待复查”，主要是为了避免假阳性结果对文职人员落选的影响，其次容易让患者产生不必要的精神负担，增加医疗纠纷。所以对于这类人员我们科都会进一步免费给其做TRUST和TPPA加以确认。

但对于这个人，保守起见我们还是不能轻易发送阴阳性结果，尽管TPPA常因其高灵敏度和高特异性被作为梅毒的确证实验，但其在感染极早期如一期梅毒中还是有漏检的可能。最后我们还是保守的发送了“待复查”，备注：初筛实验梅毒螺旋体特异性抗体可能存在生物学假阳性，建议皮肤科会诊和定期随访。

不过可喜的是，该文职人员拿着我们出具的报告和皮肤科会诊结果成功入选了他心仪的单位，并未因此结果受到影响。

案例分析

该人员梅毒初筛4个平台均检出反应性，梅毒两项却是阴，其又否认了高危接触史且皮肤科会诊也不支持梅毒诊断，对于这个患者就以上的证据来看大概率支持是初筛实验导致了假阳性。

因为在平时工作中，尤其由初筛实验产生的低值阳性，TPPA呈阴性的情况也是屡见不鲜。但我们在没办法排除是什么物质导致初筛方法假阳性的情况下，并且上述4种平台还同时存在假阳性，就更不可以轻易下结论，因为TPPA漏检率虽低但也不是不无可能。

想到这儿，我们还是想着尽可能去验证，接着我们联系了外院希望进行梅毒IgG免疫印迹法确证，但反馈回来由于样本少目前缺少试剂而无法进行，建议可继续随访至少1个月。我们只能查阅相关文献，分析其可能存在的情况。

首先我们先了解一下各方法间的检测原理是什么？梅毒的检测流程是怎样的？该患者到底是初筛假阳性还是TPPA漏检了呢？接下来，带着这些问题跟着继续往下看吧：

1、检测目标不同：人在感染梅毒螺旋体后会产生非特异性抗脂质抗体（现症）和特异性抗梅毒螺旋体抗体（既往或现症），因此，根据两种血清抗体梅毒实验室检测可分为梅毒螺旋体非特异性抗体血清学试验（又称NTT试验，包括TRUST/RPR）和梅毒螺旋体特异性抗体血清学试验(又称TT试验，包括TPPA/CLIA/ELISA),见下图2。

图2

梅毒螺旋体不同于其他病原微生物，目前尚难在体外人工培养，梅毒病原学检测困难，暗视野显微镜检测梅毒螺旋体需要专门的检测设备和专业熟练的检测人员，兔感染试验耗时长且实验室要求高；组织病理活检和免疫荧光染色需切取患者皮损且敏感性低，同时目前缺乏商品化的梅毒螺旋体核酸检测试剂盒，因此梅毒（尤其是隐性梅毒）的诊断主要依赖于血清学试验。

2、各方法间试剂组分不同：梅毒螺旋体特异性抗体试验（TT）所检测的是抗梅毒螺旋体的IgG和/或IgM类抗体。TPPA法包被的是梅毒螺旋体菌株作为抗原（金标准），而其他方法(如CLIA、ELISA和免疫层析试验）一般是梅毒螺旋体提取物或其重组蛋白作为抗原（即梅毒螺旋体膜蛋白TpN15、TpN17、TpN45、TpN47等的重组蛋白及其组合谱），这也是在CLIA法阳性后会建议补做TPPA确证的原因。非梅毒螺旋体抗原血清试验所检测的是心磷脂、卵磷脂及胆固醇等（模拟宿主细胞被破坏的成分），见下图3。

图3

3、灵敏度不同：TPPA虽然是金标准，但其灵敏度不及CLIA/ELISA法，故如不能排除CLIA/ELISA法结果假阳性的情况下，最好在4周左右再次复查，以防TPPA法假阴性，造成漏诊，而且极早期或极晚期梅毒患者，TPPA和TRUST也可能会呈阴性反应。见图4。

图4

4、工作原理不同：CLIA是将重组梅毒螺旋体抗原Tp15、Tp17、Tp47包被于微粒子，和样本、标记物等混合后最终形成抗原-待测抗体-标记抗体的反应混合物，检测早期感染出现的IgM抗体和稍后出现的IgG抗体（即梅毒螺旋体的总抗体IgG/IgM），虽然在治疗后和疾病后期IgM反应减弱，但IgG抗体在治愈后仍会存在，甚至终生阳性。

因此，梅毒特异性抗体检测为阳性反应只能说明正在感染或既往感染，不能作为梅毒疾病活动与否的判定，也不能作为治疗监测手段。TPPA是将梅毒螺旋体（Nichols株）的精制菌体成分包被在明胶粒子上，形成致敏明胶颗粒，此致敏颗粒与人血清中的抗梅毒螺旋体抗体结合，产生可见的凝集反应。

此检测方法的优势在于其抗体谱广泛，抗原信息全面，具有较高的灵敏度和特异性，一般不容易漏检。但TPPA肉眼判读结果主观性强，若感染早期患者存在梅毒抗体，但因其浓度极低，可使凝集孔凝集不良，误判为阴性或不确定，这种情况则很容易漏检。

案例总结

综上所述，面对疑难梅毒诊断病例，梅毒的检测只能使用多种方法互相验证，单纯通过一种检验方法来诊断梅毒是不可靠的，因为目前任何检验方法的性能评估敏感特异性很少能达到100%，并且多数方法学均存在一定的假阳性或假阴性。

虽然说梅毒的血清学检查是诊断梅毒的重要依据，但它却不是唯一依据，梅毒的诊断，除依据检验结果外，更重要的依据是需详细了解患者的生活史和既往病史，以及详细的体查，综合分析后慎重作出判断，才能避免梅毒化验结果假阳性或假阴性造成的误诊！对于这个患者，我们在没有充足的证据证明其不是梅毒螺旋体感染的情况下，又经过查阅大量文献，该患者更支持于隐性梅毒的诊断，不过对此我们还会继续随访，希望能有个更明确的结果。

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼