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撰文：常怡勇

心力衰竭与慢性肾脏病（CKD）常合并存在，CKD是心衰发病率和死亡率增加的独立危险因素[1]。纳入1023例心衰住院患者的COACH研究[2]显示，11%的患者住院期间即发生肾功能恶化（WRF），16%和9%的患者分别在出院后0~6个月和6~12个月发生WRF。

因此，在心衰的治疗过程中如何进一步兼顾肾功能，甚至延缓、控制WRF是临床上亟待解决的问题。

根据法国心血管学会（FSC）2020年的《门诊射血分数降低心力衰竭（HFrEF）患者WRF的管理》专家共识[3]，临床研究中WRF通常被定义为干预后15至30天内估算的肾小球滤过率（eGFR）下降20%-30%或肌酐增加＞0.3 mg/dL。

一、ESC指南：ⅠA类推荐SGLT2i和

非奈利酮

《2023欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南》[4]重点更新：

（1）推荐SGLT2i用于2型糖尿病（T2DM）合并CKD的患者（eGFR＞20～25mL·min-1·1.73m-2），以降低心衰住院或心血管死亡的风险（ⅠA类）。

（2）基于强有力的循证医学数据支持，对于心衰合并T2DM和CKD患者，推荐使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮来降低心衰住院的风险（ⅠA类）。

二、最新中国指南推荐：心衰合并

肾功能不全药物治疗要点

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[5]（以下统称为指南）对HFrEF患者肾功能变化及用药调整的推荐，除增加了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和维立西呱外，与FSC专家共识 [2] 基本一致。

指南还指出，MRA非奈利酮在2型糖尿病合并CKD患者中进行的Ⅲ期临床研究结果显示，其可降低肾脏复合终点事件和心血管复合终点事件（心血管死亡、非致死心肌梗死或卒中以及心衰住院）风险。

因此，推荐在2型糖尿病合并CKD患者中使用非‍奈利酮降低心衰住院风险（Ⅰ，A）。

另外，指南指出，当ACEI/ARB、ARNI或SGLT2i开始使用时，肾小球滤过压的降低可能会增加血清肌酐，但这通常是短暂的，坚持使用药物能够改善患者的预后和降低WRF速度。

要注意的是， 需要评估患者是否存在潜在的肾动脉狭窄、血容量过高或过低、其他合并用药等因素致WRF； 急性心衰治疗期间使用利尿剂导致血清肌酐的小幅短暂升高与较差的预后无关； 在WRF时，经肾脏排泄的药物（地高辛、胰岛素和低分子量肝素等）需要调整剂量。

三、相关临床研究

1、沙库巴曲缬沙坦钠对慢性HFrEF合并肾功能不全患者的肾脏保护作用

临床研究结果显示[6]，服药后6个月沙库巴曲缬沙坦组WRF发生率与对照组相比无明显统计学差异；服药后12个月沙库巴曲缬沙坦组WRF发生率显著低于对照组。

结果表明与单一缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦减慢了合并肾功能不全的HFrEF患者肾功能不全的进展速度，推迟了WRF的时间，尿素氮及尿酸在随访初期即出现较大幅度的下降，后期下降幅度逐渐减少，但均优于单一缬沙坦。沙库巴曲缬沙坦可以延缓、控制肾功能的进行性恶化，为心肾共病的治疗提供了新思路、新手段。

用药方法[6]：2组患者均给予β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂螺内酯、呋塞米等标准化抗心衰治疗（药物禁忌证除外）。对照组依据血压将缬沙坦逐渐滴定至靶剂量（160 mg、2次/d）或最大耐受剂量；治疗组给予沙库巴曲缬沙坦25mg、2次/d为起始剂量，依据血压逐渐滴定至靶剂量200mg、2次/d，或患者最大耐受剂量，使患者血压不低于90/60mmHg。随访时间为服药后6个月和12个月。

2、达格列净对CKD伴2型糖尿病合并心衰患者心肾功能及预后的影响

SGLT2i对肾、心发挥着多种益处，这类药物可降低肾和心衰风险，这已在多项已完成的研究中得到认可。SGLT2i对于肾脏的保护机制类似于肾素-血管紧张素系统抑制剂（RAS），降低肾小球灌注压，从而减少蛋白尿。研究证实，不管是否合并2型糖尿病，SGLT2i均可显著改善心衰患者预后，尤其对于HFrEF患者[7]。

有临床治疗结果显示[8]达格列净对轻中度肾功能受损的CKD伴2型糖尿病合并HFrEF患者心肾功能及预后均有一定的改善作用。

用药方法[8]：对照组采用常规降糖、降压、抗心衰治疗。观察组在常规治疗基础上给予达格列净片10 mg口服，1次/d。2组治疗均持续12个月。

3、β阻滞药治疗HFrEF合并中重度肾功能不全

BB-meta-HF荟萃分析[9]纳入10项里程碑式、双盲安慰剂对照的随机试验，共计16740例HFrEF患者。该项荟萃分析为β阻滞药对HFrEF合并中重度肾功能不全患者的治疗带来了新的思考。结果有力地支持使用β阻滞药可使患者获益，降低死亡率。

虽然肾功能不全患者有着更多的合并症，但是此类患者的绝对获益与肾功能保留更为重要。同时，与安慰剂组相比，β阻滞药使用并不增加不良反应。因此认为，临床上对于HFrEF患者，肾功能不全并不应该作为影响β阻滞药使用或加量的因素。

4、托伐普坦治疗急性充血性心力衰竭合并慢性肾功能不全

袢利尿剂是治疗心衰的基石，但可引起电解质失衡、利尿剂抵抗及WRF[10]，肾功能恶化率随着利尿剂剂量的增加而上升，对急性充血性心衰产生不利影响。

托伐普坦是精氨酸加压素V2受体拮抗剂类利尿药，能阻断精氨酸加压素与肾集合管V2受体的结合，抑制肾脏对自由水的重吸收，已成为治疗伴液体潴留心衰的有效药物[11]。

临床治疗结果显示[12]，托伐普坦能有效改善充血性心力衰竭患者体内的液体潴留，纠正心力衰竭及低钠血症，同时不引起肾功能的恶化，具有肾保护作用。

用药方法[12]：对照组采用标准心衰的治疗方案，观察组在对照组治疗方案基础上服用托伐普坦7.5～15.0 mg/d，1次/d。

5、维立西呱治疗急性失代偿心衰对患者心肾功能的影响

基于现有研究成果，2022年美国心脏协会指南建议，除了采用“新四联”疗法外，对于仍有症状和心衰恶化事件后的患者，还应给予维立西呱进行治疗[13]。2022年5月，我国国家药监局批准将维立西呱用于治疗近期心衰失代偿经静脉治疗后病情稳定的患者。

临床研究结果显示[14]，全人群、两亚组患者治疗前后的Scr、eGFR比较，差异均无统计学意义（没有损伤肾功能），与VICTORIA试验[15]结果一致。

大量临床前研究表明，维立西呱能够改善急性失代偿心衰患者的心功能，可通过调节肾血流以及对肾小球和肾间质的保护作用，保护肾功能[16-17]。

用药方法[14]：所有患者均给予遵循指南推荐的药物治疗（GDMT）方案（β受体阻滞剂、ARNi、醛固酮受体拮抗剂、SGLT-2i），合并冠心病、心房颤动、高血压和（或）糖尿病者按照相关指南予以规范化治疗，待病情稳定后口服维立西呱片起始剂量为2.5 mg，qd，每2周左右加倍剂量，根据患者耐受情况调整至合适的维持剂量，最大维持剂量不得大于10 mg，qd。

参考文献：

[1] Beldhuis IE，Lam C，Testani JM，et al. Evidence-based medical therapy in patients with heart failure with reduced ejection fraction and chronic kidney disease[J].Circulation，2022，145(9)：693-712.

[2] Damman K，Jaarsma T，Voors AA，et al. Both in- and out-hospital worsening of renal function predict outcome in patients with heart failure: results from the Coordinating Study Evaluating Outcome of Advising and Counseling in Heart Failure (COACH)[J].Eur J Heart Fail，2009，11(9)：847-854. DOI:10. 1093 / eurjhf /hfp108.

[3] FSC，French Society of Cardiology.Practical management of worsening renal function in outpatients with heart failure and reduced ejection fraction: Statement from a panel of multidisciplinary experts and the Heart Failure Working Group of the French Society of Cardiology[J].Arch Cardiovasc Dis . 2020 Jul 10.

[4]张鑫，王利宏.《2023年欧洲心脏病学会心力衰竭指南》更新解读[J].心电与循环，2024，43（1）：9-14.

[5] 中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等.中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J].中华心血管病杂志，2024，52（3）：235-275。

[6] 贾红丹，毕希乐.沙库巴曲缬沙坦对慢性射血分数降低心力衰竭合并肾功能不全患者的肾脏保护作用[J].中华老年多器官疾病杂志，2023，22（7）：492-496.

[7] Khunti K. SGLT2 inhibitors in people with and without T2DM[J].Nat Rev Endocrinol，2021，17 (2)：75-76. DOI:10. 1038 / s41574-020-00453-2.

[8] 冉方，孙乐.达格列净对慢性肾脏病伴2型糖尿病合并心力衰竭患者心肾功能及预后的影响[J]. 临床合理用药，2024，17（1）：16-21.

[9] 杨明明，陈立娟.β-阻滞药治疗射血分数降低心力衰竭合并中重度肾功能不全患者的有效性-BB-meta-HF荟萃分析解读[J].中国介入心脏病学杂志，2019，27（9）：533-536.

[10] VERBRUGGE F H，MULLENS W，TANG W H. Management of cardio-renal syndrome and diuretic resistance cardiovasc Med[J]. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine， 2016，18(11)：1092-8464.

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[12] 易善婷，陈琳琳.托伐普坦治疗急性充血性心力衰竭合并慢性肾功能不全的临床疗效研究[J].中国现代医学杂志，2020，30（11）：92-97.

[13] HEIDENREICH P A，BOZKURT B，AGUILAR D，et al.2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines[J]. Circulation，2022，145（18）：e895-e1032

[14] 章礼玲，顾崇怀.维立西呱对急性失代偿心衰的疗效及对不同LVDd患者LVEF的影响[J].中国药房，2024，35（11）：1374-1379.

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[16] BALZER M S，PAVKOVIC M，FREDERICK J，et al.Treatment effects of soluble guanylate cyclase modulation on diabetic kidney disease at single-cell resolution[J]. Cell Rep Med，2023，4（4）：100992.

[17] BÉNARDEAU A，KAHNERT A，SCHOMBER T，et al.Runcaciguat，a novel soluble guanylate cyclase activator，shows renoprotection in hypertensive，diabetic，and meta-bolic preclinical models of chronic kidney disease[J]. Nau-nyn Schmiedebergs Arch Pharmacol，2021，394（12）：2363-2379.

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责任编辑：叶子

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