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告别体重危机，迎来肥胖转机，就在当下！
肥胖影响到全身多系统，是诸多常见慢性疾病的重要危险因素，对民生造成重大影响。进入21世纪以来，肥胖症迅速演变成为一场健康危机。幸而，医疗技术水平的进步，推动了减重药物与减重代谢手术的发展，这场“健康危机”也随即迎来“转机”。
2024年8月16-18日，第三届肥胖大会于北京国家会议中心盛大召开。在这场会议上，围绕“新型减重药物使减重代谢手术走向繁荣还是没落”这一辩题，由来自解放军总医院第一医学中心的母义明教授担任主席，北京大学人民医院内分泌科罗樱樱教授、中国医学科学院北京协和医院内分泌科于淼教授、北京医院内分泌科周雁教授、北京大学第一医院内分泌科陆迪菲教授组成的正方团队（持走向繁荣观点）与中南大学湘雅三医院胃肠外科朱利勇教授、首都医科大学附属北京友谊医院减重代谢外科张鹏教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科王兵教授、哈尔滨医科大学附属第一医院减重与代谢外科赵磊教授组成的反方团队（持走向没落观点）展开了激烈的辩论，吸引众多专家学者关注。
新型减重药物与减重代谢手术的关系到底是怎样的？如何才能将肥胖症带来的“危机”化为“转机”？让我们跟随正反双方的思绪，一起探索。
蓬勃发展，新型减重药物与减重代谢手术呈现欣荣之景
近年来，随着肥胖症发病率不断增加，中国已成为全球肥胖症患者数量最多的国家[1]。数据显示，中国成年人肥胖人群比例为16.4%；成年居民超重以及肥胖率已超过50%，也就是说，每2个成年人中，就有1个超重或肥胖[2]。而肥胖不仅增加心血管疾病、糖尿病、癌症等疾病的风险，还会影响个体的心理和社交健康，增加社会卫生保健负担和劳动力损失[3]。罗樱樱教授提到，“随着临床治疗手段的丰富，越来越多的超重/肥胖患者开始走向医院接受治疗。”
对于肥胖人群的体重管理，生活方式干预是基础，也是国内使用较为普遍的减重方式[1]。但对大多数人来说，单纯的生活方式干预疗效持久性有限且缺乏科学指导，一旦患者停止接受干预体重反弹率高[4]。因此，肥胖的治疗需要结合生活方式干预、药物治疗及手术等多种手段进行综合管理[1]。
可喜的是，近年来，无论是减重药物，还是减重代谢手术，都取得了长足的进步。一方面，我国目前已有多种减重药物获批，如司美格鲁肽 2.4mg、利拉鲁肽 3.0mg、奥利司他[5-7]等，可以为肥胖人群提供更多的治疗选择；另一方面，我国减重代谢手术的普及程度和患者接受度正在逐步提高。最新数据显示，2023年度共有来自21个省（自治区、直辖市）的62家中心上传了临床数据，登记的有效病例达到了10,525例[8]。2023年全国手术量超过37000台，这说明中国的减重代谢手术正在逐步普及，并且得到了越来越多患者的认可和接受。在未来，减重手术量具有极大的增长空间[9-10]。
一荣俱荣，新型减重药物使减重代谢手术走向繁荣
随着减重药物的横空出世与减重代谢手术的快速发展，二者的关系成为学界思考的新话题。
正方团队指出，减重手术本身具有诸多优势，具体体现在以下几方面：
长期减重效果显著且持久，可以达到平均减重>15%并维持10年以上的治疗效果：STAMPEDE研究[11]结果显示，减重代谢手术（17~23 kg）比常规内科治疗（5 kg）减重幅度更大，其中术后第1年降幅最大。另有一项随访10年的随机对照试验（RCT）结果[12]显示，减重代谢手术术后10年减重幅度高达28%，远超过保守治疗的减重幅度（4.2%），其中减重疗效主要发生在术后6~12个月。
减重手术术后体重反弹幅度小：研究[13]显示，胃袖状切除术（SG）和Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）治疗的重度肥胖患者在5年时的体重减轻明显优于非手术患者，虽然手术后体重反弹很常见，但很少反弹到基线的5%以内。
与药物治疗相比，减重手术可减少相关疾病风险，可帮助患者实现长期生活质量改善：一项纳入43项研究[14]的Meta分析显示，与药物治疗相比，减重手术与体重指数（BMI）、收缩压、甘油三酯和空腹血糖的显著降低以及高密度脂蛋白胆固醇的显著升高有关；另有研究[15]发现，在15年随访期间内，减重手术相比非手术干预的长期健康相关生命质量（HRQoL）更好。
罗樱樱教授认为，“新型减重药物与减重手术是一个相辅相成的关系，新型减重药物的应用，将进一步推动减重代谢手术的发展。”
首先，新型减重药物的出现提高了公众对肥胖问题的认识，使更多人意识到肥胖是一种需要治疗 的疾病。这种提高的意识可能增加对减重手术的认识和接受度。
其次，新型药物可作为减重手术前后的辅助治疗手段，帮助患者在手术前后更好地控制体重和代谢状况，从而提高手术效果和患者满意度。“比如对于重度肥胖的患者，可在术前辅以药物治疗，或者在术后结合药物治疗来预防反弹，将二者结合起来可为患者带来更好的疗效。”罗樱樱教授解释道。
再者，减重药物可能无法为所有患者提供足够的减重效果或长期维持，这可能促使一些寻求更持久解决方案的患者选择手术治疗。
最后，新型减重药物的研发和应用推动了整个肥胖治疗领域的创新和发展，这种创新精神也可能促进减重手术技术的进步。同时，新型减重药物的普及增加了医生和患者讨论治疗选择的机会，有助于患者更全面地了解各种治疗方法的利弊，包括手术，从而做出更明智的决策。
此消彼长，新型减重药物使减重代谢手术走向没落
反方团队则认为，新型减重药物为肥胖治疗领域带来了翻天覆地的变化。
朱利勇教授指出，无论是在国内还是国外，减重手术的适应证都相对严格。在我国，BMI≥32.5kg/m2或32.5≥BMI≥27.5kg/m2、经过生活方式干预仍难以控制，且至少有两项代谢综合征组分的患者，才可选择手术治疗[16]。相比之下，减重药物治疗适用人群则相对宽泛，适用于BMI≥28 kg/m2、经过3个月的生活方式干预仍不能减重5%的人群，或BMI≥24 kg/m2，合并至少合并一种肥胖相关并发症的人群[17]。目前，多种减重药物已在我国获批上市，这些药物为肥胖患者提供了除传统生活方式改变和手术治疗之外，更具个性化的新选择，也为我国肥胖治疗提供了新武器。
同时，新型减重药物在临床试验中显示出较传统药物更好的减重效果，为患者带来更显著的体重下降。以司美格鲁肽2.4mg为例，其可以实现平均17%（16.8kg）的体重降幅，并可以持续16个月[18]。另有研究[19]显示，新型减重药物的减重幅度可满足肥胖人群的减重期望。在这一研究中，肥胖人群的平均减重目标为16%，而司美格鲁肽的减重幅度可达到17.4%。
而且，新型减重药物可以带来超越减重的多重健康获益。STEP 2研究[20]结果显示，司美格鲁肽2.4mg在患者体重下降的同时，使得多数患者的心血管疾病危险因素、血糖水平和生活质量都有所改善。对所有STEP试验中的探索性次要终点进行分析发现，司美格鲁肽2.4mg可使受试者的体重指数、血压、空腹胰岛素水平、血脂（高密度脂蛋白胆固醇除外）、C反应蛋白、纤溶酶原激活物抑制剂-1和腰围等各项指标明显下降[21]。朱利勇教授表示：“有研究发现，新型减重药物对心血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、代谢相关脂肪性肝炎等都具有一定的效果，这将极大的拓展其适应人群。”
此外，当肥胖患者考虑进行减重手术时，常存在对手术风险和副作用等方面的担忧[22]；当肥胖患者决定进行减重手术时，又面临着无法识别减重中心，就医困难[9]等难题。朱利勇教授提到，“相比之下，药物治疗的侵入性较小，可及性也更高，相对更受欢迎，也有助于提高治疗的依从性，其临床应用的前景更为广阔。”
在此背景下，新型减重药物将在5大维度同时发力，有可能使减重代谢手术“走下神坛”：
维度1-减少手术需求：在临床实践中，患者或医生通常对减重手术存在顾虑[23-24]，且减重手术并非“一劳永逸”，患者仍存在不同程度的体重反弹情况[25]。如果新型药物能提供与手术相似或可接受的减重效果，一些患者可能倾向于选择非手术的治疗方法。
维度2-作为手术补充：新型药物可能被用作手术前后的辅助治疗，帮助患者达到更好的减重效果并维持。在既往研究[26]中，司美格鲁肽2.4mg治疗对减重术后体重反弹患者的体质量减轻和改善并发症方面效果明显，每周一次使用司美格鲁肽2.4mg辅助治疗后，受试者体重随时间推移而减轻。
维度3-经济因素：据大中华减重与代谢手术数据库2023年度报告，SG是主要的减重代谢手术，占比高达87.7%[8]，但其费用昂贵，能够获得医保报销的比例较低[27]。如果新型减重药物的经济效益比手术更高，可能会影响医保的覆盖政策和患者的治疗选择。
维度4-长期效果和安全性：手术治疗虽然减重效果显著，但属于有创治疗，部分患者难以接受，且医院开展减重手术需要具备一定条件，手术也可能引起一系列并发症[28]。更有研究发现，减重手术后抑郁症的患病率相对较高，易导致患者生活质量下降[29]。随着新型药物长期效果和安全性数据的积累，它们可能会成为肥胖治疗的首选方法，尤其是对于手术风险较高的患者。
维度5-技术进步：随着药物研发的不断进步，未来可能会出现更有效、更安全的药物，进一步减少对代谢手术的依赖，减重药物的目标人群也可能继续扩大。
结语
学术辩论无对错之分，注重的是思辨能力的提升和多学科交流合作。本次辩论促进了内分泌学、外科学、营养学、心理学等相关领域专家之间的交流和讨论，加深了对肥胖症干预手段的了解和认识。作为减重治疗领域的重大革新，新型减重药物势必为肥胖症的诊疗带来助益，使得肥胖周治疗领域更加活跃、进步。大会主席母义明教授总结道，无论是减重药物还是减重代谢手术，都是肥胖症患者不可或缺的支柱治疗手段。
无论是“一荣俱荣”还是“此消彼长”，治疗手段的革新与发展，彰显的是治疗策略的优化，管理理念的升级。减重药物不断革新，减重代谢手术也将更加精细，期待减重药物和减重代谢手术将携手共进，共同为中国肥胖症患者带来更多获益。
专家简介
罗樱樱教授
•北京大学人民医院内分泌科主任医师，副教授，硕士研究生导师
•中华医学会糖尿病学分会糖尿病与相关内分泌疾病学组委员
•北京医学会内分泌学分会委员兼工作秘书
•北京围手术期医学研究会减重与代谢专业委员会副主任委员
•白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会肥胖专业委员会常委
•中国智慧工程研究会内分泌代谢专委会委员
国际低血糖研究组成员
•研究方向：糖尿病及肥胖的干预研究及分子遗传学研究
专家简介
朱利勇教授
•中南大学湘雅三医院副院长
•医学博士、主任医师、博士生导师
•湖南省科技领军人才、湖南省青年骨干教师
•手术机器人湖南省重点实验室副主任
•美国耶鲁大学访问学者、客座助理教授
•中国医师协会肥胖与糖尿病外科医师委员会秘书长
•中国康复医学会减重与代谢康复委员会副主任委员
•中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流病学分会委员
•湖南省医学会外科分会肥胖与代谢外科学组副组长
•湖南省医学会外科分会疝与腹壁外科学组副组长
参考文献：
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[7]奥利司他FDA说明书. 修订日期：2022年11月.
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