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真实案例，误诊的结果就是错误的方案

撰文丨张泰胜

尿痛是一个非常常见的症状，这种症状大多出现在泌尿系统感染中。尿痛是指排尿时尿道、耻骨上区及会阴部不适，主要为刺痛及烧灼样痛。都归属于尿路刺激征[1]。泌尿系感染是常见病，但并非千篇一律。

医生和患者都以为是尿路感染，

尿常规结果却不支持

近期，笔者接诊了一名中年男性患者。主诉为“尿痛2天”。疼痛部位在尿道口及偏内一点，疼痛尚可忍受，呈烧灼样疼痛。既往也有多次类似病史，曾接受抗生素治疗，自诉效果欠佳，但后续症状自行缓解，过程中时有反复出现。

既往有“前列腺增生”病史，曾接受治疗，具体不详，自诉效果一般。

无糖尿病、高血压等慢性代谢性疾病病史。无吸烟及饮酒史；无相关泌尿系统疾病家族史。

相信大家第一印象就是：患者为泌尿系统感染可能性非常大。患者家属也希望给抗生素处理，笔者建议可完善尿常规做个初筛检查一下。患者表示同意，在完善检查前做了一些简单的健康宣教。

次日，完善尿常规结果如下：

图1 尿常规截图 图源作者

从以上结果看，患者的尿常规结果并不支持泌尿系感染，这是怎么一回事呢？是误差还是有其他原因呢？笔者陷入了沉思，接下来该怎么办呢？

仔细追问，小便标本留取并无问题

笔者仔细追问了患者留取小便的细节，并没有什么问题。按照宣教内容，患者都有一一做到。那就要往其他的方向思考了。

你的患者小便留对了吗？

1.嘱患者留取标本以晨尿为准；

2.叮嘱患者饮食、用药等注意事项。告知患者采集前一晚不要喝糖水、浓茶、咖啡等，停止服用非必须药物；

3.嘱患者保持留取杯的干燥清洁，操作过程中尽量减少污染[2]。

在尽可能减少误差的情况下，最终得出的结果暂时排除泌尿系感染。为明确诊断，笔者建议患者至我院复查尿常规并行尿培养检查。继续复查及检查结果如下表。

表1 患者辅助检查

会不会是药物引起的呢？经过仔细追问后，近期患者也没有使用坦索罗辛、伪麻黄碱等可能影响尿道、膀胱括约肌的治疗药物[3]。

及时请相关科室会诊，

考虑是这两个疾病作祟

申请泌尿外科会诊协助诊疗，初步判断排除尿道口严重梗阻，但外科医师告知：尽管如此，也很难解释既往症状反复且可自行缓解。

最终考虑尿痛的原因可能为：尿道综合征；尿酸结晶。

其实这是一个很常见的病例，临床中并不少见。但是透过这份检查，笔者更想提到的是导致患者尿痛的容易忽略的两个病因。

1

尿道综合征

尿道综合征又称无菌性尿频—排尿困难综合征。临床上十分常见。又容易因此而误诊为“泌尿系感染”。从而直接使用抗生素。不仅无法治疗该病，反而还会因使用过度使用抗生素而导致耐药性及肾损伤风险。

尿道综合征的确切病因未明确。有的学者认为与下列因素有关：

①有明显的心理因素。如多由焦虑性神经官能症引起；

②尿道动力学功能异常。如膀胱逼尿肌和尿道前扩约肌的共济失调；

③与化学性激惹或过敏有关。如化纤内裤及避孕药具的应用；

④尿道梗阻，如膀胱颈梗阻、尿道口狭窄等。多数患者有明显的心理因素，在转移或分散其注意力时尿频等症状可明显减轻。查尿常规多正常，清洁中段尿培养阴性，服用抗生素治疗无效[4]；

⑤尿痛的发生，与尿道组织（上皮、结缔组织、肌肉层、血管和尿道旁腺）结构变化的实时可视化很重要，这些都可能是导致该病发生的基础，且这是一个排他性诊断，女性相对于男性而言更具备发生这种类型疾病的基础[5]。

尿酸碱度（尿pH）明显偏低因素较多，然而与尿道综合征有一定关系的因素主要为：这部分群体担心饮水多尿多，尿痛明显，因此减少饮水量[6]。饮水量的减少会使酸碱度倾向酸性。

2

尿酸结晶

尿酸结晶的发生和沉积与尿液pH有直接的关系，目前大部分指南倾向于促进尿酸排泄最好的pH为6.2-6.7。当尿pH小于5.7的酸性尿中可容易出现尿酸结晶[7]。

本例中的患者尿pH为5.1，很明显是酸性尿的状态。结晶的存在可能会对尿道及尿道口造成一个刮擦痛觉的机体反馈。

尿酸结石形成有3个要素：尿量减少、酸性尿（尿pH低）、高尿酸。尿酸溶解度有限，高浓度尿酸盐会沉积在肾脏中。任何导致尿量有可能减少的行为，如大量出汗、未补充足够水分、大量饮料摄入等，均可促进肾结石的出现[8,9]。

说在最后

目前针对尿痛，笔者对患者的诊断考虑也是基于多次检查未发现常见的感染性病变，综合泌尿外科会诊意见结果，考虑这两者影响的因素可能性大。

在临床诊疗实践中，切忌先入为主，直接把尿痛和泌尿系感染画等号。尽管这是排他性诊断，临床中不会作为首选考虑，但这两种因素也是临床中需要注意的。

此外，对于不同类型的尿酸结石，您了解多少呢？笔者整理了表格，长按识别下方二维码或点击阅读原文即可查看哦~

参考文献：

[1]柴枝楠.尿频､尿急､尿痛的急救治疗[J].中老年保健,2019,(07):29.

[2]姜德贤.影响尿常规检验的因素分析[J].中国医药指南,2018,16(31):131-132.

[3]Greer WJ, Gleason JL, Kenton K, Szychowski JM, Goode PS, Richter HE. Medication effects on periurethral sensation and urethral sphincter activity. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2015 Mar-Apr;21(2):77-82.

[4]史丕义,尿道综合征28例误诊分析,山西医药杂志(下半月刊). 2008(04)

[5]Streltsova O, Kuyarov A, Molvi MSAM, Zubova S, Lazukin V, Tararova E, Kiseleva E. New Approaches in the Study of the Pathogenesis of Urethral Pain Syndrome. Diagnostics (Basel). 2020 Oct 22;10(11):860.

[6]林春梅. 女性尿道综合征综合护理干预效果观察[J]. 中西医结合护理(中英文), 2017, 3 (01): 95-97.

[7]中华医学户检验医学分会,尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识[J],中华检验医学杂志,2021,44(7):574-586

[8]许金梅,唐莹莹,郭敏,李明,赵青松,陈娟,成志锋.尿酸性肾结石发病机制的研究进展[J].中国医药导报,2015,12(01):165-168.

[9]陈金洋,罗志刚.肾结石病理生理进展[J].岭南现代临床外科,2009,9(06):462-465.

本文来源丨医学界肾病频道

责任编辑丨舒豪

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