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张宇清教授和你探讨肥胖性高血压

整理：Key

随着生活节奏的加快和饮食习惯的改变，肥胖和高血压已成为困扰无数人的健康问题。肥胖是控制高血压的主要障碍，而高血压是导致心血管疾病死亡的主要风险因素。两者紧密相连，相互影响。

肥胖人群患高血压的风险显著高于正常体重人群，同时，肥胖还可能影响体内激素平衡，进一步加剧高血压的病情。面对这一严峻的健康挑战，需要提高对肥胖相关性高血压的认识，加强预防和管理。

近期，中国肥胖大会（COC 2024）在北京国家会议中心隆重召开，来自中国医学科学院阜外医院的张宇清教授就此话题进行深入讨论，本文将梳理要点内容，以饕读者。

肥胖与高血压：

不容小觑的健康连锁反应

首先，张宇清教授讲到，肥胖本身是一种独立的疾病，其又与心血管疾病、血脂异常、糖尿病、脂肪性肝病、痛风、呼吸系统疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎和胆结石等疾病密切相关，正因为其可能会带来的一系列“并发症”，世界卫生组织将肥胖列为导致疾病负担的十大危险因素之一。

根据2017年全球疾病负担组织（GBD）显示，全球有6亿以上成年人肥胖，未来十年在中国超重（BMI 24.0～28.0 kg/m 2 ）和肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）在成人中可能达到65.3%，其中与高BMI相关的终点事件中有2/3以上是由于心血管疾病。

肥胖和高血压之间的关系早在20世纪初就被发现，佛明翰心脏研究证明，78%的男性和65%的女性原发性高血压可归因于超重或肥胖。而且体重每增加5%，高血压发病风险会增加20%~30%。

高血压与交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活以及肾脏结构和功能变化有关，内脏脂肪在肾脏内和周围的过度积累可能会对肾脏造成物理压迫。 同样，上呼吸道的脂肪过度积聚会导致阻塞性睡眠呼吸暂停，从而增强交感神经系统和RAAS的反应进而导致高血压[1]（图1）。

为了确定肥胖或超重患者体重减轻与诊室血压及动态血压变化之间的定量差异，一项荟萃分析纳入了35项研究 [2] ，共纳入了3219例患者，结果显示BMI平均降低 2.27kg/m2，诊室收缩压（SBP）和舒张压（DBP）分别降低5.79mmHg和3.36mmHg；BMI平均降低 4.12kg/m2，动态SBP和DBP分别降低6.65mmHg和3.63mmHg，其中白天和夜间平均SBP降低幅度类似，分别为4.43和4.40mmHg（图2、图3）。

因此，当高血压继发于肥胖，高血压与肥胖有明确因果关系，且减肥有助于降低血压，则称为“肥胖相关性高血压”。

张宇清教授强调，肥胖相关性高血压的诊断需要两个要点：

①肥胖和高血压的诊断切点；

②排除其他继发性高血压。

《中国成人肥胖症防治专家共识》[3]将肥胖切点确定为BMI>28kg/m2和（或）腰围≥90/85cm（男/女），两个参考标准分别对应全身性肥胖和中心性肥胖。肥胖相关性高血压血压的诊断切点为≥140/90mmHg。

肥胖相关性高血压：

“以并发症为中心”的治疗模式

对于肥胖相关性高血压患者而言，医学营养治疗和运动治疗是最主要的生活干预方式。此外，减少钠盐摄入、增加钾盐摄入，戒烟，限酒，心理调节和压力管理也是生活方式干预的重要组成部分。那么综合生活方式干预控制体重效果不佳时，是否更为积极地推荐药物或手术减重？

2016年美国临床内分泌医师学会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）联合发布的《肥胖患者综合管理临床实践指南》 [4] 指出：

肥胖治疗的最终目标应是控制肥胖并发症及肥胖本身，是否存在并发症、并发症严重程度将成为肥胖患者病情分级评估、治疗方式选择以及减重治疗疗效评价首要考虑的因素，而非单纯以降低BMI为目标。

同时指出改变不健康的生活方式、药物治疗和代谢性手术是肥胖治疗的三大手段。对于年龄18~65 岁、BMI≥28.0 kg/m2的高血压患者，经综合生活方式干预体重控制不佳时可考虑应用经临床研究证实获益的药物控制体重。

张宇清教授分享到，批准用于减肥的药物包括治疗2型糖尿病的新型药物胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT2i），GLP-1受体激动剂能够通过激动GLP1受体，发挥肠促胰岛素的作用而产生降糖效果。

从荟萃分析结果来看，司美格鲁肽和利拉鲁肽减重效果最明显。SGLT2i可改变代谢方式，转向利用脂肪底物，并且SGLT2i的心肾保护作用也被认为与这相关，SGLT2i导致葡萄糖利用减少，脂肪分解、脂肪氧化和生酮增加。

在一项平行分组、随机、双盲试验中，对控制不佳的糖尿病和高血压患者完善动态血压和动态心电图检查，随机应用利拉鲁肽0.6mg，1周后剂量滴定至1.2mg或安慰剂5周。

结果表明，利拉鲁肽可将24h收缩压降低5.73mmHg，对24h舒张压具有中性作用，同时将24h心率提高6.16次/min。白天和晚上的测量结果一致。利拉鲁肽未增加尿钠排泄。以上结果提示，利拉鲁肽短期治疗对收缩压有良好的作用，但同时增加了心率 [5] 。

司美格鲁肽[6]的STEP-1 3期临床试验结果显示，司美格鲁肽注射液（每周1次，2.4mg）可使肥胖人群体重减轻14.9%，同时降低血压等心血管风险因素。此外，研究显示，SGLT-2i存在心血管获益，可使血压水平轻度至中度降低。

EMPA-REG试验中，恩格列净组诊室收缩压降低4.0mmHg，舒张压降低1.5mmHg。EMPA-REG BP试验评估了恩格列净对糖尿病合并高血压患者诊室和24小时动态血压的影响。

恩格列净10 mg治疗后诊室血压降低3.9/1.9 mmHg，24小时动态收缩压和舒张压降低3.4/1.4 mmHg；恩格列净25mg治疗后诊室血压降低4.8/1.9mmHg，24小时动态收缩压和舒张压降低4.2/1.7mmHg。另一项随机双盲对照试验SACRA研究也证实了恩格列净的降压效果。

尽管治疗肥胖的新型药提供了较好的成功前景，但肥胖治疗的长期维持具有挑战性，减肥手术可以更好地长期控制肥胖和相关疾病。

为了确定减重手术对高血压病控制和缓解的长期影响，研究人员进行了一项长达5年的随机临床试验，结果表明：减重手术分别促进了1年（12.8% vs 83.7%）和3年（11% vs 73%）抗高血压药物需求的持续减少（至少30%）。减重手术对肥胖合并高血压病的患者，是一种有效且持久的治疗手段 [7] 。

总结

最后，张宇清教授总结到，关于肥胖相关性高血压的管理方案，其核心在于采取综合性的策略，旨在通过生活方式调整和必要的医疗手段，有效管理体重并控制血压水平。

高血压合并肥胖者建议将目标血压降至<140/90mmHg，可耐受者降至<130/80 mmHg。同时肥胖相关性高血压的管理是一个多维度、长期的过程，需要患者与医疗团队紧密合作，共同努力实现血压的稳定控制和体重的健康管理。

参考文献：

[1]. Jia G, Sowers JR, Whaley-Connell AT. Obesity in Hypertension: The Role of the Expanding Waistline Over the Years and Insights Into the Future. Hypertension. 2024 Apr;81(4):687-690.

[2]. Yang S, Zhou Z, Miao H, et al. Effect of weight loss on blood pressure changes in overweight patients: A systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2023 May;25(5):404-415.

[3]. 中华医学会内分泌学分会肥胖学组. 中国成人肥胖症防治专家共识 [J] .中华内分泌代谢杂志,2011,27( 09 ): 711-717.

[4]. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY COMPREHENSIVE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY. Endocr Pract. 2016 Jul;22 Suppl 3:1-203.

[5]. Liakos A, Lambadiari V, Bargiota A, et al. Effect of liraglutide on ambulatory blood pressure in patients with hypertension and type 2 diabetes: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Obes Metab. 2019 Mar;21(3):517-524.

[6]. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021 Mar 18;384(11):989-1002.

[7]. Schiavon CA, Cavalcanti AB, Oliveira JD, et al. Randomized Trial of Effect of Bariatric Surgery on Blood Pressure After 5 Years. J Am Coll Cardiol. 2024 Feb 13;83(6):637-648.

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责任编辑：叶子