*仅供医学专业人士阅读参考
中年糖尿病患者合并冠心病，冠脉堵塞高达70%，心绞痛频发，看内分泌科如何实现“糖心共治”。
案例资料
患者，男，46岁。
主诉：口渴、多饮、多尿4年，加重1个月。
现病史：4年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，于医院测空腹血糖（FPG）：12.0mmol/L，2h餐后血糖（PPG）18.5mmol/L，确诊为“2型糖尿病”，给予门冬胰岛素（早8u-午8u-晚8u，餐前皮下注射）、甘精胰岛素（18u，睡前皮下注射）、二甲双胍（0.5mg，日3次口服）治疗，未系统监测血糖，因工作繁忙，经常有漏打胰岛素的情况，近4年体重增加约5公斤。近1个月上述症状较前加重，于门诊复查FPG：12.0-13.0mmol/L，PPG：19-20mmol/L，自行调整门冬胰岛素（早10u-午10u-晚10u，餐前皮下注射）、甘精胰岛素（24u，睡前皮下注射）、二甲双胍剂量不变，血糖无明显下降，今为求系统治疗入院。
既往史：（1）高血压病史3年，血压最高达180/100mmHg，不规律口服厄贝沙坦治疗（150mg，日1次），平素血压150/90mmHg左右。（2）冠心病史3年，时有胸闷、胸痛，伴出汗、乏力，每次发作持续3-5分钟，休息后缓解，未系统治疗。
家族史：否认家族遗传病史
个人史：吸烟史10余年，每日10-20支；偶尔饮酒
体格检查：
实验室检查主要结果：
*注 FPG：空腹血糖；PPG：餐后血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；CHOL：胆固醇；TG：甘油三酯；LDL：低密度脂蛋白；GADA：谷氨酸脱羧酶自身抗体；ICA：抗胰岛细胞抗体；IA-2A：胰岛细胞抗原2抗体
辅助检查：
诊断：
1.2型糖尿病
糖尿病周围血管病变
2.高血压病3级，很高危
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
心功能2级
4.高脂血症
5.脂肪肝
治疗方案及过程：
●住院期间：入院后，在口服降糖药二甲双胍0.5g tid和达格列净10mg qd的基础上，给予胰岛素泵短期强化降糖7日，后停用胰岛素泵，转为甘精胰岛素每晚一次皮下注射、司美格鲁肽0.25mg每周一次（qw）皮下注射，余口服降糖药物保持不变。患者注射司美格鲁肽后第2天至第三天有轻微恶心、进食减少，之后症状逐渐减轻至消失。
入院后治疗经过及血糖监测情况
●出院医嘱：
1. 降糖：
司美格鲁肽 0.25mg，qw皮下注射
甘精胰岛素 18u，睡前皮下注射
二甲双胍 0.5g，bid口服
达格列净 10mg qd口服
2. 冠心病二级预防：
拜阿司匹林肠溶片0.1g qd口服
琥珀酸美托洛尔47.5mg bid口服
沙库巴曲缬沙坦 100mg bid口服
阿托伐他汀20mg qd口服
●出院后至3个月：司美格鲁肽剂量逐渐增加至0.5mg qw 皮下注射，其余方案保持不变。
●出院后3个月至今：司美格鲁肽剂量逐渐增加至1.0mg qw 皮下注射，继续联合达格列净治疗，停用甘精胰岛素和二甲双胍。
治疗前后各项指标对比：
1年后复查冠脉CTA影像诊断：
1、冠心病，主要累及：
（1）前降支，近段狭窄约20%-30%:
（2）对角支：近段狭窄约50%-60% ↓;
（注：1年前入院时影像诊断，对角支近段狭窄约60%-70%）
（3）回旋支：近段狭窄约40%;
（4）钝缘支：近段狭窄约60%;
（5）右冠：近段、中段狭窄约50%；远段狭窄约30%;
（6）后降支：近段狭窄约50%
2、前降支中段肌桥，静息快态下管腔受心肌运动影响中度狭窄，估计狭窄约60%:
3、圆锥支动脉单独起源于右窦。
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Q1
该患者为中年糖尿病合并冠心病的患者，存在不稳定性心绞痛，疾病较为凶险，能否请您谈谈为其制定治疗方案的思路是什么？
田雷教授：本案例为中年男性2型糖尿病（T2DM）患者，T2DM病史4年，初诊时FPG高达12.0mmol/L，PPG高达19.4mmol/L，因此在二甲双胍的基础上，应用基础-餐时胰岛素方案同时控制FPG和PPG。本次入院原因是近期血糖控制不佳，FPG波动于12.0-13.0mmol/L，求进一步系统治疗以控制血糖。
结合详进的入院检查，分析该案例有以下显著特点：
1）合并冠心病病史，存在不稳定性心绞痛，CTA显示冠脉狭窄达到70%，提示需对冠心病进行二级预防。
2）并发糖尿病周围血管病变，双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块形成。
3）合并高血压、高脂血症、脂肪肝、肥胖等心血管高危因素。
因此，本案例不仅需要调整降糖方案，改善血糖控制，还需对心血管并发症/合并症进行积极管理，从而改善患者的心血管疾病结局，降低患者死亡风险。
在降糖方面，我们的案例经历了以下思考和调整：
1）患者入院时血糖水平较高，HbA1c高达10.6%，故先行院内短期胰岛素泵强化治疗联合口服降糖药，以快速解除高糖毒性。
2）考虑到患者合并明确的冠心病，需使用指南推荐的具有心血管获益证据的降糖药物，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等新型降糖药[1]，以起到保护心血管的作用。另外患者较年轻、胰岛功能尚佳，可采取更加严格的血糖控制目标，以尽早帮助患者实现血糖达标，改善疾病的近期、远期结局。综合考虑后，短期胰岛素泵强化后为患者制定的方案为司美格鲁肽+达格列净+二甲双胍+甘精胰岛素联合治疗。
3）在治疗的一年时间里，密切观察患者对司美格鲁肽的药物耐受情况，将其剂量由0.25mg逐渐加量至1.0mg足量，患者曾出现一过性恶心腹胀、进食减少的反应，但血糖控制基本达标，因此继续使用司美格鲁肽，随后患者对药物逐渐耐受，再未出现不良反应。此外，由于血糖逐渐得到平稳良好的控制，故将甘精胰岛素的剂量由16u逐步减量至停药，以进一步减少胰岛素治疗带来的低血糖和体重增加的风险。而二甲双胍的服用频率较高，患者表示希望进一步简化方案、减少用药，故停用二甲双胍，最终保留了司美格鲁肽（1.0mg qw）联合达格列净（10mg qd）治疗。
在冠心病治疗方面，为防止患者冠脉堵塞加重引起一些并发症，因此采取二级预防策略，以此改善症状，降低病死、病残率。遵照相关指南，给予血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）、抗血小板治疗、抗心绞痛治疗[2]。
Q2
通过调整方案，患者在治疗一年后，其血糖和冠心病情况均得到显著改善。对此，您有哪些治疗体会？
田雷教授：本案例经过一年的综合治疗，患者的血糖得到平稳、有效、安全地控制，并实现血糖达标，FPG 控制在6mmol/L以内，PPG控制在7mmol/L左右，HbA1c6.1%，期间患者未发生低血糖，并逐渐对司美格鲁肽耐受，后期未发生胃肠道等不良反应。在冠心病的控制方面，患者的冠脉堵塞程度由入院时的70%在一年治疗后减少至60%，堵塞缓解达到了10%。此外，血压、血脂、体重等综合指标均得到了显著改善，这一综合管理案例的治疗效果使患者和治疗团队感到满意。
我们治疗团队对该案例也有很深的治疗体会，充分的循证医学证据表明，司美格鲁肽1.0mg具有强效安全降糖、降压、体重获益、改善脂代谢、降低主要不良心血管事件（MACE）风险、心血管保护作用[3]。对于本例合并冠心病的T2DM患者来说，司美格鲁肽可以较好地满足其综合管理的需求。
此外，患者既往使用多次胰岛素注射，治疗方案复杂，患者常漏针，依从性较差，影响血糖控制效果。司美格鲁肽只需每周一次皮下注射，大大简化了治疗方案，有助于提高患者治疗的依从性。该方案和治疗过程帮助患者实现了个体化“糖心共管”综合治疗需求，值得分享交流，供临床参考借鉴。
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Q1
您认为本案例的临床管理过程有哪些优点或亮点？对于本案例，您认为还有哪些可以优化的地方呢？
乔虹教授：本案例中的患者特征在临床上非常常见和典型，治疗团队的诊疗思路很精彩，对临床工作有很大的帮助和指导作用。这是一个四十多岁的中年T2DM男性，有明确的冠心病和不稳定性心绞痛的病史，伴有高血糖、高血脂、高血压，还存在不良的生活习惯（吸烟）。体型肥胖，此前在使用胰岛素强化治疗的过程中，体重有明显的增加。
面对这样的患者，我们该如何选择用药？既往我们在管理患者的时候，强调的是血糖严格达标；随着人们对T2DM的认识加深，相应的指南也在不断革新，如今强调的是心血管结局的改善。本案例也充分地贯彻了这一最新的管理理念，在用药方案上改变了以往单纯的胰岛素治疗，增加了 GLP-1RA和SGLT-2i。目前对这两类新药已经有更多的循证证据、国内外指南的支持，确实能够很好地帮助到心血管患者，减少不良终末事件。所以这一案例的亮点是非常明显的，治疗团队使用了二甲双胍，增加了GLP-1RA和SGLT2i，同时还用了基础胰岛素，在这样的前提下，才看到了患者很好的血糖控制，多种危险因素也得到了良好的改善。
除此之外，我认为本案例还有可以改善的地方。目前国内外指南强调，对于不同风险的人群，药物的选择需有所侧重——对于合并心力衰竭（HF）的T2DM人群，SGLT2i因具有明确的HF获益证据，因此其毋庸置疑是治疗这类患者的最佳选择。而对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/高风险指标的T2DM人群，具有心血管获益证据的GLP-1RA是治疗首选，如应用后HbA1c仍未达标，则可加用SGLT2i，以达到理想的治疗目标。本案例患者虽明确诊断了冠心病和不稳定性心绞痛，但是心功能尚可，不存在心衰的情况，按照指南推荐，可以首先选择GLP-1RA。但本案例中治疗团队首先选择的是SGLT2i，在控糖效果不显著的情况下，再增加了GLP-1RA，这和指南推荐路径可能有些许不一致的情况。建议在临床中选择治疗方案时，可以更多地参考指南和共识的意见，可能会对患者有更大的帮助、更多的获益。
Q2
在T2DM合并冠心病的患病率逐年增加的背景下，糖尿病的治疗理念发生了怎样的变迁呢？临床上，内分泌医生应如何管理糖尿病合并心冠心病的患者呢？
乔虹教授：T2DM作为糖尿病的主要类型，危害在于其并发症。其中心血管疾病（CVD）是T2DM患者死亡的首要原因[4]，此外，T2DM患者常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素[4]，因此，对T2DM合并CVD或心血管危险因素患者的管理一直是糖尿病治疗领域关注的焦点。
近年，随着对临床新问题和新型治疗药物的探索深入，人们对糖尿病及其并发症的认知和管理方法也随之发展变化。这种变化和进步于国内外糖尿病诊疗指南的更新中可见一斑，尤其是T2DM管理的相关内容，越来越体现出从以“降糖”为中心到以"结局"为中心的观念变革，具体经历了这样的变化：强化降糖--降糖目标个体化--多因素综合管理--强调心血管结局[4]。此外，部分GLP-1RA及SGLT2i也因其明确的心血管获益在各大指南中占据越来越重要的位置[4]。其中，对合并ASCVD/危险因素的患者，具有心血管获益的GLP-1RA居于一线地位，且独立于二甲双胍的使用，以降低主要不良心血管事件的风险[1]。
在临床工作中，作为医生一定要注意到，首先是病史的询问，在此过程中可能就能发现患者的不良生活方式，以及并发症或伴发疾病的情况，比如冠心病、不稳定性心绞痛、心脏功能等，这都是用药的过程中需要关注到的方面。其次临床体格检查也至关重要，以此判断患者是否存在超重/肥胖，其亦为心血管的重要危险因素。除此之外，在诊疗后，更应该做到的是患者出院后期的随访。如果患者依从性并不好，没有坚持方案，其获益也是有限的。希望各位医生在后期的随访过程中，致力于提高患者的依从性，同时也要关注相应的指标改善情况，这样才能切实降低T2DM患者的不良结局风险。
专家简介
田雷
●吉林市中心医院 内分泌科
●副主任医师，硕士研究生
●吉林省医学会糖尿病学分会青年委员会委员
●吉林省内分泌代谢疾病健康管理学分会委员
●中国老年保健医学研究会精准健康医学分会糖尿病组委员
●吉林省营养医师协会内分泌糖尿病学分会委员
点评专家
乔虹
哈医大二院 内分泌科主任
●主任医师 二级教授 博士研究生导师 首届龙江名医
●中华医学会内分泌学分会委员
●中华医学会罕见病分会常委
●中国医师协会内分泌代谢病医师分会常委
●中华医学会内分泌学分会免疫内分泌学组副组长
●黑龙江省医学会内分泌分会主任委员
●黑龙江省内分泌质控中心主任
●主持国家自然基金面上项目6项，发表SCI文章40篇，获得黑龙江省科技进步二等奖1项，参编高等医学院校教材9部。
参考文献：
[1]ADA.Diabetes Care.2024 Jan 1;47(Suppl 1):S179-S218.
[2]中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4):267-275.
[3]中华医学会内分泌学分会 中华医学会糖尿病学分会. 中华内科杂志, 2020,59(11) : 836-846.
[4]曲伸. 中华内分泌代谢杂志2020,36(8):723-726.
“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
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