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血糖控制，真假难辨。
撰文丨主任医师 李昌祁
大家都知道糖化血红蛋白（HbA1c）是评估糖尿病病情控制和长期并发症的有效方法，被认为是诊断糖尿病的“金指标”。
然而，贫血、无脾症、胰腺减少、慢性酒精中毒、铅中毒、输血以及血红蛋白异常等等情况都会干扰HbA1c检测的准确性，此外某些血红蛋白疾病也可使结论面目全非。请看下面系列病例。
病例1：妊娠糖尿病妇女HbA1c水平咋越治越高？
患者女性，29岁。
在首次产前检查（孕13~15周）时确诊为妊娠糖尿病，给予胰岛素积极治疗。
孕18~20周时HbA1c 5.3%，自认为控制满意。
20周以后即孕21~23周HbA1c水平突然飙升至8.8%。 这时孕妇患者百思不解，因为她没有漏打或减停胰岛素剂量，也适当“迈开腿管住嘴”，故去医院咨询医生。
医生通过动态血糖仪检查及果糖胺测定，发现她目前血糖水平还是控制在良好范围内，而后向她解释孕期HbA1c测定为什么出现先低后高的假象（详见病例分析与解读一栏）。
病例1解读与分析：
HbA1c是人类红细胞中血红蛋白（Hb）含量最丰富的次要成分，约占Hb总量的5%。较高的HbA1c反映了过去120天（红细胞寿命）内血糖水平升高。
HbA1c已被用于诊断和评估血糖控制情况，但HbA1c测定水平也受到多种因素干扰，妊娠就是一个常见因素。如本病例1由于妊娠期女性血容量增加、血色素降低，因此HbA1c也比普通女性低。这种情况直到妊娠20~24周时才会停止，在妊娠9个月时又会慢慢升高。 真是无巧不成书，出现了HbA1c越治越高的假象。
病例2：HbA1c测定假象导致血糖“坐过山车”
患者女性，45岁。
确诊2型糖尿病5年，因反复乏力、多汗、心慌、头晕前来就诊。入院查体未见异常。肾功能和全血细胞计数正常。
检查结果：检查显示HbA1c 5.9%；住院进行动态血糖监测，系统频繁报警。患者一天中有13小时血糖低于4.4mmol/L，其中7小时低于3.9mmol/L，9小时血糖高于10.0mmol/L，高点一般出现在餐后时段。
患者平素重视饮食控制，不贪嘴、较少吃甜食，生活规律，坚持胰岛素注射。 每3个月去医院复查Hb A 1c ，未曾超过7.0%。 但患者在家从未做过自我血糖监测，常根据症状自行增减胰岛素剂量。
处理：根据动态血糖监测结果为患者调整了胰岛素注射剂量，并教授其正确的血糖自测方法，为其制订了血糖自测时间表。1周后，患者血糖较为平稳，无低血糖出现，并表示回家后会定期自测血糖，遂出院。
病例2解读与分析：
医生和病友都说，HbA1c小于7%就是正常，病例二的患者每次复查，这一指标从未超过7%，为什么血糖还总“坐过山车”？
难道用HbA1c检测值来判断血糖控制情况好坏是错误的吗？长按识别下方二维码或点击文末阅读原文查看答案~
病例3：“真假糖尿病”之辨
外籍白人男性患者，66岁。
主述：因HbA1c水平偏高（10.4%-10.6%或90.2-92.4mmol/mol）但空腹血糖正常（74-96mg/dl，4.11-5.33mmol/L），转诊至糖尿病门诊。
现病史：HbA1c水平偏高，空腹血糖正常。
既往史：CDA和高脂血症病史。
家族病史：无。
入院查体：空腹血糖99mg/dl（5.49mg/dl），口服75g葡萄糖后2小时血糖正常107mg/dl（5.49mg/dl）。果糖胺水平（214μmol/L）和在Quest诊断实验室复查的HbA1c（5.5%或36.6mmol/mol）均正常。
诊断评估：患者体形消瘦，肌肉发达，没有胰岛素抵抗的特征，唯一患有糖尿病的家庭成员是患者哥哥，比患者重60磅（27kg）。患者果糖胺水平和复查的HbA1c均正常，Hb电泳模式符合Wayne型Hb，证实患者未患有糖尿病。建议在今后的实验室检测中改用Quest的另一种HbA1c检测方法。
病例3解读与分析：
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常用的HbA1c测量方法包括免疫测定法、离子交换高效液相色谱法（HPLC）、硼酸盐亲和高效液相色谱法和酶测定法。Hb结构的任何改变都可能会影响糖基化过程或红细胞代偿，从而影响HbA1c水平，如本病例3患者导致糖尿病的误诊和治疗。
血红蛋白病可能导致HbA1c值的假性升高或降低，这取决于血红蛋白变异的类型和HbA1c检测方法。众所周知，HbS或HbC变异型患者的HbA1c值偏低，这两种变异型是最常见的血红蛋白病。这是由于采用离子交换（CE）色谱法测量时，HbA1c会降低。根据国家HbA1c标准化计划（NGSP），临床医生现在可以评估用于测量HbA1c的方法是否会受到常见血红蛋白病（HbC、HbS、HbE、HbD）的影响。然而，相当多的罕见血红蛋白病在临床上没有症状，很容易被漏诊。
虽然HbA1c对糖尿病的诊断和管理具有重要意义，但如果HbA1c与血糖测量值（包括指血、静脉血糖或连续血糖监测）之间存在差异，临床医生应查找可能影响HbA1c检测的因素。连续血糖监测还能提供与HbA1c相关的其他信息。此外还应进行其他Hb亚型检测，如血红蛋白电泳、DNA测序和高效液相色谱，以明确何种血红蛋白变异。通常当HbA1c的百分比超过15%或低于4%，应考虑存在Hb变异。
不应忽略的是：HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一，不受某天血糖波动的影响，也不受运动或食物影响，即使在一天当中患者血糖忽高忽低，一段时间平均下来的HbA1c却可能正常。因而，像病例2患者这样HbA1c看似“达标”，但血糖波动大，实际控制不达标的糖尿病患者大有人在。
参考文献：
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责任编辑｜冯梓莹
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