作者 | 梁杏 李浩月 王永美

单位 | 广东省封开县中医院检验科

前 言

马尔尼菲蓝状菌是一种可引起严重侵袭性真菌病的双相型真菌，其传播途径主要是通过呼吸道吸入马尔尼菲蓝状菌的分生孢子而引起肺部感染，进而通过宿主逃逸机制引起全身播撒性的感染[1]。本文通过分享一例HIV阴性患者肺部感染马尔尼菲篮状菌病例，回顾丝状真菌形态特征，期望从中总结经验，助力相关感染的精准诊疗。

案例经过

一、病史简介

患者男，61岁，自诉：反复咳嗽，咳痰，气促10余年，加重4天。

现病史：患者自诉于10年前开始反复出现咳嗽、咳痰症状，咳少量白色粘液痰，活动后气促，无阵发性夜间呼吸困难，无胸痛，无心悸，无畏寒发热，无午后低热，无咯血，无盗汗等不适，发病后曾在当地医疗机构就诊，予止咳、化痰、平喘对症支持治疗后上述症状可缓解。

4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气促症状加重，以活动后明显，咳白色泡沫痰，伴纳差，早上自觉发热1次，呕吐等不适，发病后曾到当地乡镇卫生院就诊，经口服药物（具体不详）治疗后上述症状未见明显缓解，遂至我院就诊治疗,门诊医师拟“慢性阻塞性肺部伴急性加重”收入我科住院治疗。

既往史：有肺结核病史，服用抗结核药物1年余，复查阴性后停药（具体用药不详）。

个人史：有长期吸烟史，约20支/日，已戒一年。

二、入院查体

T：36.9℃ P：102次/分 R：24次/分 BP:106/78mmHg SPO2 88%。体重：36.5KG，身高：158CM，体重指数：14.6kg/m2。神志清晰。皮肤枯槁。浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

双肺呼吸音减弱，两肺可闻及少量湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌力正常，肌张力正常。双下肢无浮肿。病理反射未引出。

三、辅助检查

行胸部CT示：1、考虑双肺真菌感染伴肺毁损，建议治疗后复查。2、双肺气肿伴纤维化。3、主动脉及冠状动脉钙化。4、双侧胸膜增厚。5、胸椎退行性变。见图1。

图1

四、实验室检查

血常规：(WBC) 6.62×109/L，(NEUT%)76.20%↑，(LYMPH%) 11.00%↓，(LYMPH#)0.73×109/L↓,(MONO%)11.00%↑，其余无明显异常。

生化常规：球蛋白41.9g/L↑,血清铁4.4umol/L↓,C反应蛋白28.30mg/L↑,降钙素原0.02ng/ml(N),N-末梢B型钠尿肽(NT-proBNP) 443.49ng/L↑；其余无明显异常。

凝血五项：D-二聚体372ng/ml↑，其余无明显异常。

免疫血清学：乙肝表面抗体阳性，梅毒、艾滋、丙肝等血清学结果均阴性。

五、微生物检查

抗酸涂片检查：未找到抗酸杆菌（痰标本）

真菌培养：2024年5月15日本实验室收到该患者肺泡灌洗液标本，接种于沙保弱平板35℃培养菌落形态及菌落乳酸酚棉蓝染色。见图2~4。

图2 35℃培养3d，两种菌落生长，表面光滑的大而圆的乳白色菌落，表面粗糙、边缘不规则的小菌落

图3 35℃培养4d，菌落产生大量红色色素

图4 乳酸酚棉兰染色，可见典型的青霉菌样形态：帚状分生孢子梗，梗基上有瓶梗，顶端狭窄，且有单链分生孢子，分生孢子成串状排列

多重靶向扩增-高通量测序：该患者同时有肺泡灌洗液标本外送第三方检验机构行呼吸道多种病原体靶向测序，5月17日检查回报检出马尔尼菲篮状菌和白色念珠菌（见图5）

图5

外周血T淋巴细胞亚群检测结果（图6）：

图6

结核分枝杆菌及利福平耐药检测（图7）：

图7

六、临床治疗

5月14日根据患者血常规结果提示：(NEUT%) 76.20%，(CRP) 28.30mg/L以及胸部CT提示：目前考虑细菌性感染可能，患者长期口服抗菌药，有抗菌药物暴露史，治疗上暂予以哌拉西林他唑巴坦静滴抗感染。

5月17日根据实验室结果回报，检出马尔尼菲篮状菌合并白色念珠菌，考虑到白色念珠菌属口腔定植菌，是条件致病菌，很少需要抗真菌治疗。

根据马尔尼菲篮状菌诊疗指南，马尔尼菲篮状菌首选两性霉素B，次选伏立康唑治疗，目前患者肺泡灌洗液结果提示：考虑马尔尼菲篮菌感染；结合本院现状，无两性霉素，经征得家属知情同意，选用伏立康唑后；再予以伊曲康唑200mg，1次/d，口服，直至CD4+ T淋巴细胞计数＞100/μl且维持≥6个月；目前患者重度营养不良，治疗上可建议予以氨基酸及脂肪乳补充能量。

同时予以合理营养补充有助于肺康复以及提高自身免疫力；如进食肉类、鱼类、蛋类以及多进食水果补充维生素C。定期复查抽血，评估患者肝肾心功能等。6月6号患者症状好转要求出院，视病情稳定予以办理出院，医嘱定期复查。

案例分析

马尔尼菲篮状菌传播途径尚未明确，有学者提出，马尔尼菲篮状菌感染的流行地区气候湿润多雨，人可以通过呼吸道、消化道或者皮肤外伤接触环境中的马尔尼菲篮状菌分生孢子，孢子由血液系统传播至全身，并在人免疫力低下时致其发病[2]。

一直以来，马尔尼菲篮状菌病被认为与HIV/AIDS完全相关，并与结核病和隐球菌病并列为三大AIDS机会性感染之一。随着HIV/AIDS治疗进展及有效控制措施，HIV阳性马尔尼菲篮状菌病发病数量逐年递减，但非HIV感染马尔尼菲篮状菌病患者数量和比例逐年增加，这些患者均有不同的危险因素，包括各种类型的免疫缺陷、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、器官移植等。然而，只有有限数量的回顾性研究关注这些患者的临床特征和危险因素，缺乏对这类患者的全面认识[3]。

该患者长期生活在广东省封开县某乡下农村，无外出旅行史，今年广东从四月份开始特别多雨水，一直持续到六月份比往年多出现雨水洪涝天气，气温在25-30℃，在温润潮湿的气候中，可能接触了土壤或空气中的病原体，该患者重度营养不良，加以患者有既往肺结核病病史，长期服用抗菌药，肺基础功能差，免疫力低下，可能由此导致了马尔尼菲篮状菌病。

案例总结

马尔尼菲篮状菌多流行于东南亚地区及我国华南地区，如广西广东等地。马尔尼菲篮状菌主要侵犯人体单核-巨噬细胞网状内皮系统，致病性与双相转换密切相关，菌丝相转换为酵母相的过程中细胞壁发生变化，导致巨噬细胞识别异常。因此在富含单核-巨噬细胞的器官如肺、淋巴结、皮肤、脾、肝等部位易发生病变。

马尔尼菲篮状菌是丝状真菌中的一种条件致病菌，其感染好发于免疫力低下人群，往往起病隐匿、病情凶险，病死率可高达97%[4]。竹鼠是已知的马尔尼菲篮状菌的自然宿主，主要的传播途径是吸人大量马尔尼菲蓝状菌的分生孢子或者直接接种导致的感染。以前该菌培养阳性率低，极易漏诊，现采用了肺泡灌洗液技术及高通量检测技术，大大提高了检出率和准确性，实现了精准检测，从而使患者得到及时的精准治疗，大大降低了死亡率。

专家点评

陈嘉利主任技师

随着检测技术的日新月异，高通量测序技术使HIV阴性人群感染马尔尼菲篮状菌病例被快速诊断，有助于患者的早期临床诊治、降低病死率。

参考文献：

[1]Pruksaphon K, Nosanchuk JD, Ratanabanangkoon K, Youngchim S. Talaromyces marneffei Infection: Virulence, Intracellular Lifestyle and Host Defense Mechanisms. J Fungi (Basel). 2022 Feb 19;8(2):200.

[2]Peralta L, Constantine N, Griff in Deeds B, et al. Evaluation of youth preferences foxrapid and innovative human inmunodeficiency virus antibody tests. ArchPediatr Adolesc Med.2001,155(7):838-843.

[3]“十三五”国家科技重大专项艾滋病机会性感染课题组，陈耀凯,吴昊,等.艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病临床诊疗的专家共识[J].西南大学学报:自然科学版，2020,42(7):15.

[4]何海洋,薛潇春,潘炜华,等.HIV阴性马尔尼菲篮状菌病研究进展[J/OL].菌物学报:1-19[2024-07-04].https://doi.org/10.13346/j.mycosystema.240094.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼