山东省基本医保参保长效机制要点

近日，根据《国务院办公厅关于健全基本医保参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），山东省人民政府办公厅印发了《关于健全基本医保参保长效机制的实施意见》，从健全完善政策措施、提升参保工作质效、优化保障服务体系、加强部门协同联动、完善组织保障体系等方面提出了落实措施，主要内容如下：

（一）完善筹资和待遇政策

对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象以及事实无人抚养儿童和孤儿等参保个人缴费部分，按有关规定给予分类资助。继续完善放开在常住地、就业地参保不受户籍限制的相关政策。支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用。将居民医保年度新增筹资的一定比例用于提高门诊保障水平，基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例原则上提高到65%，高血压糖尿病门诊用药报销比例提高到75%。

（二）建立连续参保缴费激励约束机制

自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险（不含大病特药、罕见病用药，下同）最高支付限额3000元。对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过所在市居民大病保险原封顶线的20%。参保居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保缴费的，连续参保缴费年数重新计算。

自2025年起，对未在居民医保集中缴费期参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加1个月待遇等待期。参保人可通过缴费修复待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月待遇等待期（固定待遇等待期不变），连续断缴4年及以上的，修复后待遇等待期（含固定等待期）不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准，断保期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。自2025年起，对居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过所在市居民大病保险原封顶线的20%。

（三）完善学生参保缴费和待遇享受政策

鼓励有条件的市对全日制普通高等学校学生（以下统称大学生）、技工院校学生、中小学生个人缴费实行优惠政策，以学校为单位在学校所在地统一办理参保登记手续，整体参保缴费。大学生、技工院校学生可按学制趸交，趸交期内调整个人缴费标准的，个人不再补缴。自2025年起，新入学大学生首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。参保大学生在户籍地就医享受与参保地（学籍地）相同的报销待遇。

（四）做好特殊群体参保工作

对集中缴费期外动态新增的未参保医疗救助对象、当年接收安置的退役军人及其随调随迁的配偶和子女等参加居民医保的，不受集中缴费期限制，也不设置待遇享受等待期，实行随参随缴随享。优化新生儿待遇享受政策，自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。

（五）优化精准扩面措施

每年9月开展基本医保全民参保集中宣传活动。健全参保“一人一档”数据库，实施“部门联动-信息比对-数据下发-精准摸排-动员参保-汇总反馈”六步工作法，对参保扩面工作实现闭环管理。持续做好重复参保治理工作，清理存量重复参保，规范新增参保登记，提升参保质量。

（六）切实提高医保服务能力

深入推进“高效办成一件事”，深化医保服务流程再造，提升医保服务的便捷性和可及性。推动落实出生医学证明申领、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理，简化手续，优化流程，促进监护人为新生儿在出生当年参保。医保、税务部门为参保群众提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费服务。提升医保服务可及性，及时将自愿申请且符合条件的村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构纳入医保协议管理范围。推进集采药品进基层活动，鼓励零售药店、村卫生室配备更多集采药品，为群众提供更加便捷的购药服务。

（七）切实提高医保基金使用效益

全面推行按DRG/DIP付费改革，充分发挥激励约束机制，引导医疗机构主动控制医疗费用不合理增长。加强定点医药机构监管，加大对欺诈骗保等违法使用医保基金行为的整治力度，用好医保基金，坚决守住医保基金安全底线，全力守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

（八）压实部门责任

省医保局统筹负责全省医疗保险参保长效机制的建设工作，协调各相关部门（单位）按职责抓好工作推进，确保取得实效。各级医保部门统筹做好参保动员、预算编制、基金收支、转移接续、宣传解读等工作，加强医保基金管理和监督。税务部门做好征收工作和缴费服务。教育部门负责指导各级各类学校做好医保参保缴费动员。公安部门配合医保部门做好参保人员信息和人口信息数据定期比对。财政部门按职责对基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监管，及时落实各级财政补助资金及相关经费保障。人力资源社会保障部门支持医保与其他社会保险业务协同联动。卫生健康部门合理编制区域卫生规划，加强医疗机构行为监管。统计部门负责提供常住人口分布、人口流动等信息。

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