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CKM综合征引发ESC2024热议，陈纪言教授带来精彩解读。
2023年10月，美国心脏协会（AHA）提出了“心-肾-代谢（CKM）综合征”这一全新概念，引发了临床医师对于心-肾-代谢疾病共同防治的广泛关注。2024年8月30日至9月2日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）在英国伦敦隆重举行。作为全球心血管领域规模最大的盛会之一，本次会议特别设置了CKM综合征相关专场。在“糖尿病、心脏病患者如何保护肾脏”专场中，与会专家学者针对“CKM综合征的患病率和共同机制”进行了深入探讨。在本次盛会上，医学界有幸邀请到广东省人民医院陈纪言教授对CKM综合征的管理进行观点分享。
从心内科视角出发，“CKM综合征”新概念意义重大
在AHA的主席建议[1]中，“CKM综合征”被定义为一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、慢性肾脏病（CKD）和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和较高的心血管不良事件发生率，并依据病理生理机制、疾病风险和防治的可能性，将CKM分为４期。
在陈纪言教授看来，这一概念和分期的提出十分必要。心血管疾病、代谢疾病、CKD三者之间存在交叉的病理生理机制，互为因果，具有共同的发病人群[2-3]。JAMA发表的一项美国研究[4]显示，几乎90%的美国成年人符合CKM综合征（1期或更高阶段）的标准，15%符合晚期的标准。我国的情况也不容乐观，数据显示，冠心病患者中，52.9%的患者合并2型糖尿病（T2DM）[5]。另有数据显示，急性冠脉综合征（ACS）患者中，约1/3合并CKD；糖尿病患者中，40%可发生CKD，这些都属于CKM综合征的范畴。而AHA的科学声明提示我们，对于此类患者的管理，既要注重全程、综合管理的原则，又要从“分期”管理着手。
与此同时，立于心血管医师的视角，陈纪言教授直言，CKM综合征的概念具有更重要的临床意义。CKM的概念有助于识别和治疗那些可能同时影响心脏和肾脏的疾病，提示临床医生重视多学科合作，制定综合管理策略，兼顾不同系统。“也就是说，随着这一概念的普及，我们更加注重对患者的全面管理，也就是从‘治病’转为‘治人’。此前，学界一直提到‘三高共管’，其理念和CKM高度契合。这些理念的精髓是，我们不仅要治疗某一个疾病，更要对患者进行多维度、全方位管理，以改善患者的预后。”
循证充足，SGLT-2i为CKM综合征管理带来新思路
相同的人群、相同的危险因素与发病机制，为“异病同治”带来可能。陈纪言教授指出，心血管疾病、代谢疾病、CKD在治疗方面，同样具有许多相同点，比如可以通过钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）这类新型药物来进行治疗。以SGLT-2i为例，最初SGLT-2i是应用于T2DM领域，但随着证据的积累，其应用范围开始拓展到心衰、CKD领域。
研究发现，SGLT-2i对患者的心血管保护作用可能存在多种机制，包括降低心脏前后负荷、优化心脏能量代谢、抑制心脏异常重构、延缓动脉粥样硬化、改善多重心血管危险因素等[6]。Meta分析显示，SGLT-2i治疗可使慢性心衰患者全因死亡风险下降13%，心血管死亡风险下降14%，心血管死亡或因心衰首次住院的复合终点风险下降26%，心血管死亡或因心衰再次住院的复合终点风险下降25% [7]。
SGLT-2i单药治疗T2DM患者，能降低糖化血红蛋白（HbA1c）0.5%~1.2%，在二甲双胍基础上联合SGLT-2i治疗，可降低HbA1c 0.4%~0.8%[8]。SGLT-2i用于T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/ASCVD高风险、CKD人群的治疗，已获得国内外各大相关指南的I类推荐。
在陈纪言教授看来，SGLT-2i的多效性，使心肾糖“一石三鸟”成为现实，SGLT-2i也随之成为CKM综合征相关疾病治疗中的重要药物。
规范应用，SGLT-2i助力CKM综合征管理事半功倍
SGLT-2i不仅可降低T2DM患者的心血管事件风险，且对非糖尿病慢性心衰患者的预后，以及CKD患者同样具有保护作用。基于此，最新的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[9]建议：对于有症状的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用SGLT-2i；对于射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者，同样推荐应用SGLT-2i降低心衰住院和心血管死亡的风险，且均获得指南的IA类推荐。这意味着对于不同射血分数的心衰患者，应用SGLT-2i均能获益。
2022改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南[10]也明确指出，对于T2DM合并CKD的患者，应评估肾小球滤过率后启动SGLT-2i。此类药物可以降低CKD进展风险以及心衰、ASCVD的发生风险，无论患者的血糖是否已得到控制。一旦开始使用SGLT-2i，即使患者eGFR＜20 ml/（min·1.73m2），但只要可以耐受且未开展肾脏替代治疗，也可以继续接受SGLT-2i的治疗。
陈纪言教授表示，SGLT-2i的应用需要遵循指南，严格把握适应证，对于有适应证的人群，推荐积极启动SGLT-2i，以帮助患者实现更好的预后。同时，SGLT-2i的适用人群也在进一步探索，仍需要开展更多研究。总之，SGLT-2i在未来将拥有更广阔的应用前景，期待SGLT-2i为我国CKM综合征适应人群带来更多获益。
总结
CKM综合征反映了代谢危险因素、CKD和心血管系统之间的相互作用，已经引起学界的广泛重视，而SGLT-2i在CKM综合征相关疾病的管理方面积累了充足的循证医学证据。相信在SGLT-2i的帮助下，我国CKM综合征患者将迎来更好的预后。
专家简介
陈纪言 教授
医学博士 博士研究生导师
广东省人民医院心内科主任医师
中国医师协会心血管内科医师分会副会长
亚洲心脏病学会理事会副主席
广东省介入性心脏病学会理事长
中国大湾区心脏协会会长
参考文献：
[1]. Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Oct 9.
[2].Marassi M, Fadini G P. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence[J]. Cardiovascular Diabetology, 2023, 22(1): 195.
[3].Santopinto J J, Fox K A A, Goldberg R J, et al. Creatinine clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes: findings from the global registry of acute coronary events (GRACE)[J]. Heart, 2003, 89(9): 1003-1008.
[4].ardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome Stages in US Adults, 2011-2020[J]. JAMA, 2024.
[5].Hu D Y, Pan C Y, Yu J M. The relationship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in China: the China Heart Survey[J]. European Heart Journal, 2006, 27(21): 2573-2579.
[6].《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》专家组. 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识[J]. 国际内分泌代谢杂志,2023,43(5):437-448.
[7].Zannad F,Ferreira JP,Pocock SJ,et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction:a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials [J]. Lancet,2020,396(10254):819-829. DOI:10. 1016 / S0140-6736 (20)31824-9.
[8].中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
[9].中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(3):235-275.
[10].Amy K. Mottl, Susanne B. Nicholas. KDOQI Commentary on the KDIGO 2022 Update to the Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD. AJKD. Dec 21,2023.
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