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流感后腿疼会是哪些病？

撰文 | 医学小白

4岁的明明3天前因为流感在门诊就诊口服奥司他韦治疗，治疗第3天体温稳定，孩子妈妈表示，早上起来明明就说右侧大腿根疼，不想走路，本来觉得孩子是抽筋，观察了半天也没好转，于是再次来到医院就诊。

医生看了下明明的下肢，没有皮肤发红、青紫，没有局部肿胀，家属否认外伤史，明明也没有咳嗽，没有胸痛，就给明明查了血常规、CRP、心肌酶，结果大致正常。

故医生跟明明妈妈进一步沟通：流感后最常见合并症是肌炎，肌炎会有肌肉腿疼，如果是肌炎，心肌酶应该有异常，另外一个比较常见的就是滑膜炎，这个需要彩超确诊。

除了流感合并症，会不会有其他问题呢？

腿疼的鉴别诊断有哪些？

•急性化脓性关节炎：患肢拒绝负重或跛行、CRP>20mg/L，若同时满足上述2条预测指标，则诊断SAH的准确率为74%，若上述2条预测指标都是阴性，则患儿发生SAH的概率<1%。明明感染指标大致正常，体温也正常，暂时不支持诊断[2-3]。

•布鲁杆菌病：简称布病，是由布鲁杆菌引起的一种人畜共患全身性传染病，是最常见的细菌人畜共患病。当布鲁菌损害髋关节时，也会有活动受限，大多有误食受布鲁杆菌污染过的食品或接触过感染的动物，明明妈妈说孩子没有去过牧区，也没吃过牛羊肉，暂时也不支持诊断。

•莱姆病：是由伯氏疏螺旋体引起的经蜱叮咬传播的一种自然疫源性疾病，其临床表现多样，当侵及关节时主要侵犯大关节尤其是髋、膝关节时也会有关节疼痛、跛行，局部发红，但明明最近一直在室内，局部皮肤无改变，暂不支持。

•幼年特发性关节炎（JIA）：是儿童常见的自身免疫疾病，可分为全身型、多关节型和少关节型。其中少关节型主要影响下肢关节，多为非对称性，膝关节最常受累，其次是踝关节，也可累及颞颌关节，表现为关节疼痛和晨僵，约1/4的患儿可无关节疼痛，仅表现为关节肿胀。少关节型JIA常引起虹膜睫状体炎（葡萄膜炎），可导致患儿视力障碍甚至失明。可有白细胞、CRP、ESR轻度升高等，提示炎症活动性，明明炎症指标未见异常，可进一步完善检查协诊。

•下肢静脉血栓[4]：下肢静脉血栓可见于长期卧床、重症感染人群，重症感染后因静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态可引起深静脉血栓形成，明明流感症状控制，精神状态良好，感染指标正常，不考虑重症感染，可进一步完善D-2聚体、下肢静脉彩超检查协助诊断。

•儿童股骨头无菌性坏死：通常表现为白细胞计数和血沉正常的无痛性跛行，其原因仍不明。MRI有助于诊断。本患儿既往未大量使用激素，无饮酒史，暂不支持，必要时完善MRI。

•骨关节结核：除了有活动受限、疼痛，大多有结核接触病史，伴随结核中毒症状，T-spot有助于诊断，本患儿既往有结核中毒症状，否认结核接触病史，暂不支持，必要时完善结核相关检查。

•股骨头骨骺滑脱：为臀部或膝盖疼痛，伴下肢外旋和肢体缩短后的Trendelenburg步态。查体时，患者髋关节呈外旋屈曲位，内旋活动受限。可行正位蛙式骨盆X光片来评估髋关节。X线片（患髋的前后、Lauenstein轴位、Dunn切面或改良Dunlap侧位切面等）将显示骨骺增宽和不同程度的骨骺上股骨近端干骺端移位。可进一步观察，必要时完善检查。

•白血病：20%的儿童会出现肌肉骨骼症状，主要表现为跛行。实验室检查常显示贫血、血小板减少，本患儿血常规正常，暂不考虑。

跟明明妈妈沟通后，决定先完善髋关节彩超及下肢静脉彩超，髋关节彩超提示：关节间隙增大，并且关节腔反射均为无回声液性暗区；下肢静脉彩超未见异常。因此，考虑是髋关节滑膜炎，让明明卧床休息，口服滑膜炎颗粒，1周后家属告知患儿症状消失，打算复查彩超。

什么是髋关节滑膜炎[5]？

儿童髋关节一过性滑膜炎（transient synovitis of the hip，TSH）又称“髋关节暂时性滑膜炎”，是一种非特异性炎症所引起的髋关节急性疼痛，多发于3～10岁儿童，常见于男性，男女比例约为2.6∶1。右侧多于左侧。

为什么会出现这种情况？

研究多认为其与病毒或细菌性感染、单一动作运动过度（外伤）、变态反应，或抗原抗体反应等诱因密切相关[6]。

出现滑膜炎什么表现[7]？

不同程度的髋关节疼痛、活动受限、患肢乏力及跛行，部分患儿可出现大腿或膝关节的疼痛，考虑与髋关节积液，压迫支配髋关节的神经，从而出现大腿内侧（钝器神经）及膝部（股神经）的放射性疼痛，部分患儿出现双下肢的不等长，属于功能性下肢不等长（假性短缩或延长），其主要原因可能为当患儿出现髋关节积液，关节间隙增宽，故出现患肢的假性延长，而当患儿为减轻疼痛而使骨盆代偿性向健侧偏斜或患肢外展时，出现患肢的假性短缩。

如何诊断[8]？

• 病史及症状：少数患儿起于上呼吸道感染或轻微外伤史后，通常表现为突然出现跛行和随后拒绝走路或负重。

• 查体：患侧腹股沟中点压痛，“4”字试验阳性，骨盆倾斜，受累髋关节活动范围一定程度内受限，或髋关节屈曲，患肢假性延长在2.5cm之内。

• 辅助检查：

（1）影像学检查：X线检查：髋关节正位片可见患侧关节囊阴影膨胀。积液过多时，股骨头有侧方移位和关节间隙加宽；B超检查：患侧与健侧股骨颈前间隙差值﹥1mm或﹥2mm；

（2）实验室检查：多数病例白细胞计数和血沉均正常，关节液细菌培养阴性。

如何治疗[9]？

对于本病的治疗，多采用以下治疗：

• 一般治疗：制动：控制活动量，避免负重；

患肢牵引：若患儿出现跛行，可配合患肢皮肤牵引治疗，以减轻关节内压力，促进水肿吸收，缓解髋关节周围肌肉紧张痉挛状态，从而缓解疼痛抗炎镇痛等治疗，更严重的患儿，可予手术减压并明确诊断。

• 对症治疗：非甾体类抗炎药可以改善患儿局部疼痛症状，通过抑制前列腺素的合成，发挥其镇痛作用。此外，微波治疗、臭氧局部注射治疗、体外冲击波疗法治疗该病疗效显著。

• 手术治疗：多数病例经上述保守治疗后，均可临床治愈，更严重的患儿，可采用手术治疗。关节镜下滑膜切除术治疗该病，可保护正常髋关节解剖结构不受破坏，术后关节功能恢复快，创伤小，临床疗效可靠。

预后如何[10]？

本病是排他性疾病，一定要做好鉴别诊断以免延误病情，单纯髋关节一过性滑膜炎有自限性，大多1-2周即可恢复。但有学者认为急性髋关节一过性滑膜炎与股骨头缺血性坏死两者之间有着因果关系，12％的股骨头缺血性坏死患儿有髋关节一过性滑膜炎病史。如果病程超过2周，持续疼痛，则需完善MRI明确诊断。

参考文献：

[1] 陈佳元，王恩波.儿童化脓性髋关节炎的诊治研究进展[J].中国骨与关节杂志，2022，11（02）：117-121.

[2] Singhal R, Perry DC, Khan FN, Cohen D, Stevenson HL, James LA, Sampath JS, Bruce CE. The use of CRP within a clinical prediction algorithm for the differentiation of septic arthritis and transient synovitis in children. J Bone Joint Surg Br. 2011 Nov;93(11):1556-61.

[3] 聂淼桔.儿童髋关节一过性滑膜炎的临床特点及诊治分析[D].遵义医科大学，2021.DOI：10.27680/d.cnki.gzyyc.2021.000434

[4] 闫秀丽，孟晨，赵建设等.儿童支原体肺炎并下肢静脉血栓形成2例[J].中国循证儿科杂志，2012，7（01）：75-76.

[5] 陈文娟,张号绒,何静波,等. 高频超声对小儿髋关节暂时性滑膜炎诊断价值的探讨[J]. 医学临床研究,2005,22(10):1454-1456. DOI:10.3969/j.issn.1671-7171.2005.10.042.

[6] 李文龙 ， 刘又文 . 暂时性髋关节滑膜炎的中西医临床研究现状 [J]. 风湿病与关节炎 ， 2015 ， 4 （ 12 ） ：73-76.

[7] 聂淼桔，俞松，吕欣.儿童髋关节一过性滑膜炎的临床特点及诊治分析[J].海南医学，2021，32（04）：488-490.

[8] 潘少川 . 实用小儿骨科学 [M].3 版 . 北京 . 人民卫生出版社 ， 287.

[9] 张军， 谭龙旺， 贾艳萍. 简述中、西医对小儿髋关节滑膜炎的认识[J]. 世界最新医学信息文摘， 2018， 18 （51）：67-68.

[10] 万梓鸣.儿童髋关节一过性滑膜炎的临床分期与治疗[D].重庆医科大学，2010.

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责任编辑：月亮

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