日前，湛江市遂溪县应急管理局公布《遂溪县动土小学“1·29”其他伤害事故调查报告》。
报告显示：1月29日约15时33分，汤**施工队的一名临工在遂溪县动土小学内的露天物资仓库电杆堆上用铁棍撬动电杆作业时，发生一起其它伤害事故，造成1人胸口和腹部受重伤，经现场抢救无效死亡，直接经济损失105万元。
该事故调查报告主要内容如下——
遂溪县动土小学“1·29”其他伤害事故调查报告
一、事故相关基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.汤**施工队情况
施工队无任何施工许可资质，其主要负责人是汤**，广东省云浮市人,于2022年下半年组成,以个人独资形式从各地招聘临工，开始从事挖电缆沟、砌电缆井、换配电箱、为农业种植户和虾塘养殖户安装电杆以及拉低压线等电力物资配套工程项目，由汤**全面负责施工现场的各项管理工作，队员均为其根据承揽业务量的大小临时招聘,事发时有23名员工。
2.涉事工程项目
经查，事故涉及的项目是汤**个人承接的，主要是为北坡镇和周围镇农业种植户和虾塘养殖户安装电杆以及拉低压线的零散工程，由汤**与客户口头协议好电杆安装价格等事宜即安排施工队进行施工，未与客户签订施工合同。涉事的电杆堆头是这些零散工程项目所用到的物资。事故发生前施工队准备前往杨柑镇一果园安装电杆。
3.动土小学物资堆场相关情况
事发场所为遂溪县动土小学，处在北坡镇动土村东侧、545省道旁，占地面积大约10亩；上个世纪80年代办学，2018年由于生源少撤并，当年该校全部学生统一安排到北坡镇茅塘小学对应班级，动土小学的资产保持现状，由茅塘小学代为管理，至事故发生时止，动土小学为闲置学校。
2023年5月，汤**与动土村长口头协议，借用动土小学的场地作为物资仓库，堆放电杆、电线、电箱等物资，为动土村缴交本村公共水电费，并约定当教育部门或者其他政府部门需要使用动土小学时，必须在一个星期之内将其所存放的电力物资全部撤走；同时委托动土村村长聘请人员清理学校内杂草、修补校舍门窗、清理卫生等。2023年8月17日，汤**通过微信向动土村村长转账2.2万元（其中1.8万元作为缴纳动土村水电费的费用，0.4万元用于支付安装窗户费用）。2023年11月，汤**从广西厂家购进一批电杆存放在动土小学西侧的空地上，
4.涉事电杆堆场和电杆情况
（1）涉事电杆堆场。电杆堆场位于动土小学中间主干道的西侧，散乱地堆放着型号规格不同的电杆（分别有φ150mm、φ190mm、φ230mm以及φ180mm四种规格）。现场电杆大约有350根（汤**施工队因承揽到为番薯、火龙果种植户和虾塘养殖户安装电杆和拉电线等工程，购进一批物资存放在动土小学仓库内备用。事故发生后，现场发现电杆堆放高度达210cm（杆梢中心高度），堆放层数为9层，层与层之间未用支垫物隔开。,电杆堆垛周围未设置任何安全警示标志，未制定电杆堆放安全操作规程。
（2）涉事电杆。事发电杆全名:预应力锥形杆，长度:10米，重量:1000斤,底座直径:320mm，顶端直径(梢径）:180mm，规格型号:GB/T4623,生产日期:2023年12月9日。
5.事故有关人员基本情况
（1）汤**（施工队主要负责人），男，汉族，34岁，广东省云浮市云城区南盛镇七洞村委大江脚村人。主要从事挖电缆沟、砌电缆井、换配电箱、帮农业种植户和虾塘养殖户安装电杆以及拉低压线等电力物资配套工程项目。
（2）吴**（死者），男，汉族，61岁，广东省阳春市八甲镇人，小学文化，已婚，育有三个子女，子女均已成年。2023年11月被汤**施工队聘用，没有签订任何劳务协议或合同，为其购买人身意外保险，每月给其支付工资，负责动土小学仓库电力物资出入登记，同时保证物资不被无关人员窃取，不负责物资的装车、卸车和整理。在其正式上岗前，未进行过安全教育培训。
（3）现场人员（施工队从业人员）。吴**（施工现场和仓库管理人员），杨**（一般施工人员），黎**(动土小学内煮饭人员）。
6.现场勘察情况
根据事故调查组和专家组现场勘察，现场情况如下：
（1）事故地点。
事故地点位于遂溪县北坡镇545省道西北侧露天物资仓库（原动土小学操场），北侧为配电箱堆垛，南侧是一条土路通入仓库内，东侧有一条水泥路通向大门。
（2）事故现场情况。
事故现场位于露天仓库内电杆堆场，通过调取监控得知，事发前随车吊刚将电杆装车完毕，堆场管理员吴**对电杆堆进行整理的过程。
7.汤**施工队安全管理情况
汤**是施工队主要负责人，全面负责施工队的工作。汤**安排吴**作为施工现场和动土小学仓库物资的安全管理人员。施工队未取得《承装(修、试)电力设施许可证》从事承装电力设施业务，现场管理混乱，施工队未建立健全并落实安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产规章制度和电杆堆放安全操作规程;未进行电杆装车、堆垛作业安全风险辨识和风险管控工作。动土小学仓库电杆吊装作业现场没有安排专门人员进行现场安全管理，以至于堆场堆放的电杆达9层且未采取防滚动滑落措施，且对吴**未经许可擅自爬上电杆堆撬动电杆行为不及时发现和制止。
8.部门与学校监管情况
（1）动土村委会。动土村委会位于动土小学西南侧，紧邻物资仓库。知悉动土村与施工队存放电力物资的相关情况，也多次组织干部到仓库开展检查，因专业监管技术力量薄弱，未能发现物资堆放不符合规范等安全隐患。施工队在吊运电杆作业时，未及时发现和制止吴**擅自爬上电杆堆撬动电杆的违章冒险作业行为。
（2）北坡镇人民政府。2023年下半年以来，北坡镇人民政府在不同时段多次召开综合安全生产会议，强调不同行业领域的安全生产监督管理工作，并开展执法检查。2024年1月6日，镇政府相关领导带队在施工队的仓库开展检查，发现物资堆放存在安全隐患，作出《现场检查记录》，下达《责令整改指令书》（北坡）安监责改[2024]3号，责令仓库负责人限期整改。但在复查时未能做到整改闭环，开展堆场安全检查巡查工作频次较少，对动土小学堆场动态安全隐患不完全掌握，安全监管不到位。
（3）相关学校。根据《遂溪县教育局印发关于将茅塘初级中学改办为茅塘小学的实施方案的通知》（遂教字﹝2018﹞65号）的要求，动土小学撤并到茅塘小学后，学校资产处于闲置状态，由茅塘小学代为管理，并安排专人进行看护，防止资产损毁或流失，动土小学原有资产由茅塘小学负责办理《不动产权证书》。因动土村村民不同意教育部门有关动土小学的办证工作，直到事发时动土小学未办理《不动产权证书》。
2023年7月，动土村村长詹**向北坡镇茅塘小学校长袁*报告动土村借用动土小学给汤**施工队暂时存放物资事宜，茅塘小学作为直接管理闲置动土小学的学校，对此未引起重视，认为动土小学仅借用给他人存放物资，不涉及建设施工或者生产，安全隐患较少，未向北坡镇中心小学和县教育部门报告动土村擅自将动土小学借用给汤**施工队存放物资事宜，未组织人员开展动土小学校舍安全隐患排查整治工作。北坡镇中心小学尽管督促茅塘小学代为管理动土小学资产，但未及时掌握动土村擅自将动土小学借用给施工队存放物资事宜，督促、监督茅塘小学开展动土小学资产代为管理工作不到位。
二、事故发生经过、事故救援情况
（一）事故发生经过
根据视频监控录像，现场勘察，对相关人员的调查询问笔录和《遂溪县动土小学“1·29”其它伤害事故技术报告》进行分析，事故发生经过如下：
2024年1月29日下午大约15时，施工队准备给杨柑镇一果园安装电杆以及拉低压电线，汤**叫来随车吊，由吴**指挥吊车司机将涉事电杆堆垛中间的一部分电杆吊运至随车吊上面，杨**在协助吊装，吴**则在旁负责登记装车物资数量。15时30分，随车吊开到涉事电杆堆场的西南侧（距离涉事电杆堆场大约6-7米处），吴**和杨**继续协助随车吊司机将电线装车。吴**发现刚刚吊装过后的堆场顶部电杆不稳固，在没有经过任何人同意的情况下找来长约1米的铁撬棍爬上电杆堆场顶部，用铁撬棍撬动水泥堆顶部的一根电杆；15时33分45秒，电杆一端被翘起，突然数根电杆翘起、下沉、翻滚下落，与此同时，吴**脚踏的一根电杆由于翻滚下落导致身体失衡，倒在电杆上，身体随着电杆滚落到低处（姿势是平躺着），其中一根电杆压在胸口和腹部，导致吴**身体抗压综合征和心脏停搏。
(二)事故救援及报告情况
事故发生后，正在随车吊车辆旁边协助装货的吴**、杨**和站在大路边的黎**听到电杆滑落时发出的声响，立即冲过去事发现场，将电杆抬起，合力将压在吴**胸口和腹部对电杆抬起。接着三人又将吴**抬到地面，掐住他人中，并且大声呼叫他，感觉到吴**还有呼吸和一点意识，没有出血点。15时34分55秒，杨**拨打120，并告知伤者家属；15时50分，北坡镇卫生院救护车和救护人员到达事故现场，立即给伤者打点滴、进行心肺复苏抢救，16时27分，伤者心电图呈现直线，心室停博。伤者家属到达后要求救护人员继续抢救；17时03分，医护人员宣告吴**抢救无效死亡。事故发生后吴**和黎**电话通知施工队队长汤**，汤**接报后从湛江坡头赶回，大约五点钟左右到达事故现场。
16时27分，杨**拨打110报警，北坡派出所接警后向北坡镇政府报告。16时41分，北坡派出所民警到达事故现场。北坡镇人民政府接报后向遂溪县应急管理局报告。接报后县公安局、北坡镇政府、县应急管理局等单位先后到达事故现场，迅速组织人员开展应急处置和现场初步勘查工作。
（三）善后处置情况
事故发生后，涉事各方多次进行协商，2024年1月31日，在北坡镇司法所的调解下，汤**与死者家属达成赔偿协议，给予死者家属一次性赔偿105万元（其中保险公司一次性支付保险死亡赔偿金80万元，汤**个人赔偿25万元），并签订《协议书》。2月1日，吴**尸体在遂溪殡仪馆火化，死者家属情绪稳定，事故得到妥善处理。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，遂溪县相关职能部门及北坡镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况
该起事故造成1人死亡。
（二）直接经济损失情况
事故造成直接经济损失105万元。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
涉事电杆堆场堆放层数为9层，超过《环形混凝土电杆》(GB/T4623-2014)规定的6层，电杆层与层之间未用支垫物（木方）隔开，电杆底部及每层电杆两侧未在支垫物上加塞木楔或石子，未采取防止电杆滚动滑落坠地的措施，加之事发前刚刚吊运装车一部分电杆，导致涉事电杆堆场处于不平衡不稳定的状态。
吴**安全意识淡薄，未能意识到堆放不规范的电杆堆场的安全风险；违反作业规范要求，踩踏在电杆堆场顶部的电杆上，在未经许可，擅自冒险撬动未稳固堆叠的电杆，导致电杆翻滚下落致其跌倒并将其挤压是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.汤**施工队主体责任不落实，未取得《承装(修、试)电力设施许可证》从事承装电力设施业务，现场管理混乱，未制定相关管理制度和操作规程；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理；未按照相关规定对电杆堆场进行严格管理，违反规范要求和电杆供应单位提供的使用说明书中的安全要求，现场堆放电杆达9层且未采取防滚动滑落措施；未进行电杆装车、堆垛作业安全风险识别工作；未在电杆堆场设置安全警示标志；未对从业人员开展安全教育培训。
2.遂溪县北坡镇政府、动土村委会属地管理责任落实不到位、履职不严，虽然北坡镇政府在2024年1月10日对该露天仓库进行检查，但对动土小学堆场发现的安全隐患责令整改不闭环，作业现场安全隐患排查不及时，未能及时发现和制止汤**施工队作业人员违规操作。对动土村擅自将闲置的动土小学相关场所借给汤**施工队用做物资仓库不及时掌握。
3.相关学校代管责任落实不严格。茅塘小学未组织人员开展对闲置的动土小学资产安全隐患排查整治工作，对资产管理不到位，对动土村擅自将闲置的动土小学借给汤**施工队用做物资仓库不及时制止和向上级主管部门报告。北坡镇中心小学未及时掌握动土村擅自将动土小学借用给施工队存放物资事宜，未能及时督促茅塘小学开展动土小学资产管理保管工作。
（三）事故性质
经调查认定，遂溪县动土小学“1·29”其它伤害事故是一起因人员违规冒险作业造成的一般生产安全责任事故。
五、事故主要教训
（一）违规操作，自身安全意识淡薄。仓管人员未经专业安全教育培训，安全意识薄弱，忽视电杆现场堆放的不平衡性不安全性，在未经许可情况下擅自爬上电杆堆撬动电杆，违章冒险作业，现场安全管理不到位，自身安全意识极其缺乏。
（二）安全监管不到位。北坡镇政府和动土村委会属地管理责任履行不到位。开展辖区内安全生产监督检查不及时，未有效督促汤**施工队严格按照相关规定对电杆堆头进行现场管理，未及时劝阻仓管人员用铁棍撬动电杆的违规冒险作业行为。
（三）相关学校（北坡镇中心小学和茅塘小学）未严格落实“三个必须”责任。对撤并的动土小学监管工作履职不到位，安全监管存在漏洞、盲区。
六、事故防范和整改措施建议
遂溪县北坡镇动土小学“1·29”其它伤害事故的发生，充分暴露出物资堆放和管理安全生产工作领域仍然存在安全生产主体责任落实不到位和属地政府安全监管责任落实不到位的问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化物资安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议：
(一）严格落实生产经营单位主体责任。汤**施工队要认真吸取事故教训，遵守安全生产的法律法规和相关技术规范要求，尤其要遵守《安全生产法》和环形混凝土电杆堆放技术规范要求。一要健全施工队安全生产主体责任，建立健全各级安全生产责任制，切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每位员工，切实做到安全管理到位、应急救援到位。二要开展针对性的安全培训教育，提高从业人员安全意识，制定与安全生产相适应的教育培训计划，采取有效措施开展安全教育培训活动，保证从业人员具备必要的安全生产知识，建立安全教育培训档案；三要加强物资堆场现场安全管理。（一）设置电杆堆垛防滚落设施，明确堆垛堆积高度和堆垛摆放间距；（二）制定和完善各项操作规程，尤其是风险较大的作业环节，明确具体工作流程，使从业人员的作业行为真正做到有章可循，降低作业安全风险；（三）加强作业过程安全管理。对照规章制度和操作规程，经常性地开展反“三违”安全专项检查活动，加大“三违”行为纠错力度，杜绝习惯性违章作业行为。通过上述整改和防范措施，严格落实生产经营安全生产主体责任，切实消除事故隐患，防范类似事故发生。
（二）扎实开展安全生产整治。北坡镇中心小学和北坡镇政府要举一反三，针对事故暴露出的问题，细化工作措施。一要全面排查本镇闲置校园校舍情况,建立台账,详细登记闲置校园校舍的地理位置、用地来源、用地面积、建筑面积和使用现状等情况，做到一校一档。二要建立闲置校园校舍的定期巡查制度,及时掌握闲置校园校舍的现状,对发现破坏和擅自改变闲置校园校舍用途的行为要及时制止,坚决制止和纠正随意侵占、擅自变卖或租赁校园校舍行为。三要在经县教育部门审批同意之后对外出租闲置校园校舍的，负责管理的撤并或停办学校的学校要与承租方签订租赁合同和安全生产协议,明确相关权责、出租期限和承租方应承担维修保养、安全管理等职责，负责管理的学校还要履行统一协调、管理的职责，对出租或出借的闲置校园开展定期检查，切实排查和消除安全生产隐患，在确保安全生产的前提下发挥闲置资源的效用。四要加大对安全生产法律法规和安全生产知识的宣传力度，形成人人讲安全、事事讲安全、处处讲安全的安全生产氛围。
遂溪县北坡镇动土小学“1·29”其它伤害事故调查组
2024年8月5日
（信息来源：湛江市遂溪县应急管理局）
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