作者 | 徐丹丹
单位 | 西安市第一医院
前 言
诺卡菌属（Nocardia）广泛分布于土壤中，多为腐生菌。诺卡菌感染在人类罕见，可发生在一些慢性进行性疾病或免疫缺陷疾病，尤其是糖尿病、艾滋病、长期使用皮质类激素、免疫抑制剂、广谱抗生素药物的患者。
对人体致病的主要有星形诺卡菌（N.asteroides）和巴西诺卡菌（N. brasiliensis），所致疾病称为诺卡菌病，常表现为肺部化脓性炎症与坏死，严重者可通过血流播散至全身[1]。
诺卡菌病无特异临床表现。治疗一线药物为磺胺类,氨基糖苷类、三代头孢等亦为可选药物。诺卡菌病的预后与感染部位、有否基础疾病、治疗及时与否等因素有关[2, 3]。圣乔治教堂诺卡菌（N.cyriacigeorgica）感染在我国鲜有报道[4, 5]。
案例经过
2024.6.16，患者女，54岁。以“间段胸痛、胸闷、心慌2月。”入住心血管病院。诊疗计划以改善循环、营养心肌为主。
2024.6.17，胸部CT平扫显示右肺中叶炎症，右肺中叶、左肺上叶支气管扩张伴粘液潴留，见图1。
图1胸部CT平扫结果
2024.6.18，患者支气管扩张合并感染，建议转入呼吸内科进行治疗。
2024.6.19，转入呼吸危重症医学护理单元，给予左氧氟沙星抗感染治疗。
2024.6.21，行电子支气管镜检查，可见双肺上叶少许黄色脓性分泌物附着管壁，送检灌洗液进行培养鉴定。
2024.6.22，患者出现发热，体温39℃，偶有咳嗽、咳痰。检验结果显示：白细胞14.29（109/L），中性粒细胞比率86.00（%），中性粒细胞数12.29（109/L），C反应蛋白20.19（mg/L），超敏C反应蛋白＞10.00（mg/L），白介素6检测结果为141.72（pg/mL）。见图2所示。以上结果均表明患者的细菌感染加重，调整为头孢唑肟抗感染治疗。
图2 血细胞分析＋C反应蛋白联合检测（A）、白介素6＋PCT检测（B）结果
2024.6.24，患者体温38℃，仍有发热。灌洗液培养结果为圣乔治教堂诺卡菌，5×103cfu/mL，见图3。
图3 灌洗液细菌培养及鉴定结果
2024.6.25，体温有明显下降趋势，临床症状及肺部影像学病变较轻。
2024.6.27，未再发热，病情控制满意，出院。
微生物鉴定过程：
2024.6.21，收到灌洗液标本，立即进行革兰染色及标本接种，涂片未见细菌，鳞状上皮细胞比例＜1%。
2024.6.22，平板未长菌。
2024.6.23，该细菌生长缓慢，48 h后菌落逐渐增大，血平板上为白色、干燥、表面有褶皱的菌落；嗜血型巧克力平板（添加万古霉素）上菌落较小，为白色、凸起的干燥菌落；麦康凯平板上不生长，见图4。经基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）鉴定疑似圣乔治教堂诺卡菌，见图5。
图4 圣乔治诺卡菌在血平板（A）、嗜血型巧克力平板（B）、麦康凯平板（C）培养48 h的生长状态
图5 纯菌落质谱鉴定结果
挑取纯菌落进行涂片染色，革兰染色后镜下可见革兰阳性细长杆菌，抗酸染色阴性，弱抗酸染色阳性，见图6。分纯后明日继续鉴定。
图6 圣乔治诺卡菌经革兰染色（A）、抗酸染色（B）、弱抗酸染色（C）镜下形态（×1000）
2024.6.24，质谱鉴定为圣乔治教堂诺卡菌，发放结果。由于该菌生长缓慢，为更好观察其菌落形态，分纯后培养5天（35℃，5%CO2），在血平板上获得典型白色、干燥、褶皱的菌落形态，如图7所示。
图7 圣乔治诺卡菌分纯后在血平板（A）、嗜血型巧克力平板（B）培养120 h的生长状态
案例分析
1、患者长期有心血管系统疾病，入院后胸部CT显示肺部有炎症，及时转入呼吸内科诊治。临床医生予以左氧氟沙星抗感染治疗，使用左氧氟沙星三天以后，血常规和CRP及IL-6结果均显示感染未得到较好控制，
本案例药敏结果报告三代头孢对圣乔治教堂诺卡菌有较好抑制作用，临床医生在未获得培养结果的前提下，选择将左氧氟沙星更换为头孢唑肟是明智之举，也属意外之喜。
2、诺卡菌：革兰染色不定，一般认为该菌为革兰阳性杆菌，其生长的某个时期有弱抗酸性。在培养过程中易被标本中的其他细菌覆盖，比如链球菌，从而导致漏检率较高。
标本涂片革兰染色对于诊断诺卡菌十分重要，在镜检时发现疑似诺卡菌时（革兰氏阳性、细长丝状、缠绕成团），可进行弱抗酸染色，并适当延长培养时间，可大幅度提升检出率。诺卡菌与分枝杆菌、放线菌革兰染色镜下形态相似，容易混淆。
鉴别要点如下：分枝杆菌抗酸染色阳性，诺卡菌抗酸染色阴性。放线菌弱抗酸染色阴性，诺卡菌弱抗酸染色阳性。
3、弱抗酸染色方法：由于本微生物室检出诺卡菌微乎其微，没有专门的弱抗酸染液试剂盒，为证实圣乔治教堂诺卡菌的弱抗酸性，在现有抗酸染液（珠海贝索生物技术有限公司）摸索出适合诺卡菌的染色方法。具体如下：
①涂片自然干燥固定后，滴加石碳酸复红液，染色5 min（不需加温步骤），流水自玻片一端缓慢冲洗，冲去染色液，沥去标本上多余的水；
②用95%酒精把5%盐酸酒精稀释至1%，脱色1 min，脱色时间不可过长，流水自玻片一端缓慢冲洗，冲去染色液，沥去标本上多余的水；
③滴加亚甲基蓝染液，染色1 sec，立即用流水自玻片一端缓慢冲洗，冲去染色液，沥去标本上多余的水，待玻片干燥后镜检。
心得体会
作为微生物工作者，要切实与临床医生做好沟通，及时反馈病原微生物的分离鉴定情况，确立病原学诊断是合理选用抗菌药物的先决条件。
对临床送检标本，进行革兰染色镜检，是初步判断病原菌情况的最简便和有用的方法。根据细菌的革兰氏染色的性质，可以缩小细菌的鉴定范围，有利于进一步鉴定细菌的类别。由于革兰氏菌对抗生素也表现出不同的敏感性，革兰染色也对抗生素的选择有很明显的意义。
密切关注患者的治疗情况，急患者之所急，想患者之所想。针对特殊细菌感染的患者，要及时下临床，多与临床医生交流沟通，共同探讨适合患者的个性化用药方案。临床医生的经验很重要，但即使经验丰富的医生也不一定总能“百发百中”，所以我相信微生物室提供的检验报告能给临床带来一定的参考价值。
今后，我们在提高自身能力的同时，也会不断做好临床沟通，同时也希望获得临床医生的大力支持，有问题及时反馈交流，共同学习，为患者提供更优质的服务。
参考文献
[1]SUDA T, FUJII H. Nocardia Bacteremia Associated with a Prosthetic Vascular Graft Infection [J]. Internal medicine (Tokyo, Japan), 2024, 63(4): 623-4.
[2] 安袁笑雪.肺诺卡菌感染临床特征、药物选择及预后不良因素分析[D], 2022.
[3] 钱玉婷.诺卡菌培养阳性病例临床特点分析[D], 2017.
[4] 李娟,刘前军,吴灿, et al. 1例慢性阻塞性肺病合并圣乔治教堂诺卡菌感染及文献复习[J].临床肺科杂志, 2019, 24(12): 2292-4.
[5] 时建英,乔丹.圣乔治教堂诺卡菌引起的肺部感染1例[J].微生物与感染, 2021, 16(06): 398-402.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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