作者 | 陈雷明
单位 | 河北邯郸涉县医院
01
前 言
布鲁氏菌病是一种常见的动物源性感染病，可通过受感染的动物宿主传染给人类。患此病的病人表现出不特定的症状，例如发热、寒战、不适、关节痛、头痛、疲倦和虚弱。
虽然布鲁氏菌病可能累及许多器官系统，但很少致命。该病的特点是治疗失败和复发，慢性病程和严重的并发症，如骨和关节受累，神经布鲁氏菌病和心内膜炎等[1]。
02
案例经过
案例经过
一、主要病史：
患者，女，70岁，慢性起病。缘于入院前2月余无明显诱因出现食欲不振，饮食量较前减少2/3，伴嗳气，伴周身乏力，于2023年10月20日入院。
既往“高血压”病史10余年，最高血压180/110mmHg，现规律口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片1/日”,监测血压控制可;“2型糖尿病”病史2年余，现口服“盐酸二甲双胍片0.25g 3/日”。
查体：T 36.2℃，P 98次/分，R 21次/分，BP118/84mmHg，意识清楚，言语流利，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，心律规整，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无水肿，病理征未引出。
二、实验室检查：
血细胞分析:白细胞数目1.80x10^9/L↓,红细胞压积31.5%↓,大血小板比率18.4%↓,中性粒细胞数目1.13x10^9/L↓,淋巴细胞数目0.59X10^9/L↓,单核细胞数目0.08x10^9/L↓,嗜酸细胞百分比0.00%↓，红细胞数目3.72x10^12/L,血红蛋白浓度112g/L,血小板数目114X10^9/L,血小板分布宽度9.4%↓,血小板压积0.110%↓余指标未见异常。
电解质五项:钠124.10mmol/1↓,钾4.11mmol/L,钙2.24mmol/L,二氧化碳23.3mmol/L,氯92.77nmol/L↓,肾功能:β2-微球蛋白8.09mg/L↑,余指标未见异常。
心肌酶:乳酸脱氢酶408.3U/L↑,羟丁酸脱氢酶295.0U/L↑,余指标未见异常。
血脂四项:高密度脂蛋白胆固醇0.74nmol/L↓,总胆固醇3.90mmol/L,甘油三酯1.46mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.38mmol/L,空膜血糖:空腹血糖8.48mmol/L↑。
肝功生化：谷草转氨酶55U/L↑,总蛋白64.75g/L↓,白蛋白(溴甲酚绿法)31.76g/L↓,白蛋白比球蛋白0.96↓，直接胆红素5.47umol/L↑,前白蛋白50.70mg/L↓.球蛋白32.99g/L,余指标未见异C反应蛋白测定:C-反应蛋白27.400mg/L↑.凝血五项:活化部分凝血活酶时间测定34.00秒↑,余指标未见异常。血沉：24mm/h↑，白细胞介素VI46.00pg/mL ↑。
肿瘤五项:铁蛋白1872.50ng/mL↑,糖类抗原CA-50 36.89IU/mL↑,余指标未见异常，动态监测。粪便常规(手工)+隐血:隐血实验弱阳性，便外观黄色稀便,择期复查。降钙素原检测(荧光定量法):降钙素原0.120ng/mL。
CT平扫+三维重建1、右肺上叶后段炎性病变。2、右肺中叶内侧段及下叶后基底段慢性炎症。3、二尖瓣致密影。请结合临床，建议复查或进一步检查。
三、诊疗经过：
2023年10月21日查房:患者神清、精神欠佳，食欲不振，睡眠可，无大便,尿中泡沫增多，夜间出现发热，体温38.1℃，嘱其物理降温，体温降至37.1℃;伴盗汗，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适症状。
2023年10月22日查房:患者神清、精神欠佳，食欲不振，睡眠可，无大便，夜间出现发热，22点体温38.5℃，物理降温后晨起体温降至正常，伴盗汗，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无肌痛、皮疹等不适症状。
2023年10月23日查房：患者食欲不振，睡眠可，无大便，夜间出现发热，体温39.3℃，口服“布洛芬颗粒”，体温降至37.3℃，伴大汗淋漓，伴畏寒、寒战。
查房医生再次询问病史，患者养羊，下雨天抱刚生产不久小羊羔回家，两周后出现食欲不振，周身乏力。结合患者症状、体征及辅助检查，不除外布病可能，予以患者完善虎红平板凝集试验、试管凝集试验、血培养等了解病情，复查血常规、血、降钙素原、电解质、肾功能等化验评估患者病情，暂予以患者“左氧氟沙星0.5g q/d”抗感染，"氯化钠”补液、纠正电解质紊乱等治疗,密切观察患者病情变化。
2023年10月24日医师查房：患者神清、精神一般,食欲一般，睡眠可，无大便,22点发热，体温39℃，物理降温，晨起36.5℃，伴盗汗，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻,肌痛、皮疹等不适症状。
2023年10月24日，传染病医院回报结果：布鲁氏菌病虎红平板凝集实验阳性(+)，如图1，布鲁氏菌病试管凝集实验1:400。结合患者症状、体征及辅助检查，临床修正诊断:布鲁菌病。向患者及家属交代病情，患者及家属要求转专科医院进一步诊治，予以患者转院出院。
图1
2023年10月25日，血培养需氧瓶报阳，随转种至血平板、麦康凯平板并做涂片检查，涂片用甲醇固定5min灭菌处理。革兰染色镜下可见革兰阴性球杆菌，着色不良，偏淡染，沙滩样。如图2。
图2
2023年10月28日，血平板可见细小湿润光滑的灰白色菌落，麦康凯平板未见生长。如图3。随后在B2型生物安全柜内用珠海美华非发酵/弧菌检测板条进行生化反应实验，35℃孵育48小时后判读结果，最终鉴定为马耳他布鲁菌（羊布鲁菌）符合率97.84%；
图3
生化反应：触酶实验、氧化酶实验、尿素酶实验、亚硝酸盐还原实验、乙酰胺实验（即产氨试验）、需氧葡萄糖产酸实验等均为阳性。不发酵葡萄糖，不分解其他糖类。硫化氢实验、鸟氨酸脱羧酶实验、精氨酸双水解实验、赖氨酸脱羧酶实验均为阴性。如图4。
图4
03
案例分析
患者因食欲不振、全身乏力入院，住院期间连续夜间发烧、多汗，靠物理降温，白天体温恢复正常。明显呈现出布鲁氏菌感染典型的波浪热。
患者感染途径可能与刚出生小羊羔接触有关，布鲁氏菌生物体是小型需氧胞内球杆菌。它们存在于宿主动物的生殖器官中，导致流产和不育。它们从动物的尿液、乳汁、胎盘液和其他体液中脱落[2]。
感染潜伏期一般为1~4周，平均为2周。以寒颤、发热、多汗、乏力、肌肉关节疼痛等为主要表现。发热多发生在午后或夜间，体温下降时可出现大汗。肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，可呈痉挛性疼痛。关节痛多见于脊柱、骶髂、膝、肩等大关节，可为游走性刺痛。可有肝、脾及淋巴结肿大。持续时间约为2~3周。
部分病例可仅有低热。在此期间若未能得到规范有效治疗，在数天至2周无热期后可再次出现发热表现，呈现出“波状热”。随着病情进展，可出现骨关节、神经系统、泌尿生殖系统损害等并发症。病程在3个月以内为急性期，3~6个月为亚急性期，超过6个月为慢性期[3]。
04
总结
人类布鲁氏菌病已成为我国主要的公共卫生问题之一，非典型表现增加，如不明原因发热，误诊率增加，使诊断复杂化[4]。
对于疑似布病感染的患者，应尽快行初筛实验虎红平板凝集试验。对病原菌治疗常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用氟喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢菌素类药物。治疗过程中注意定期监测血常规、肝肾功能等。
在结核病高负担地区，如不能排除结核杆菌感染，不建议使用利福平治疗[3]。对于各类人群感染后的治疗具体情况请参考布鲁氏菌病诊疗方案（2023年版）。
05
专家点评
点评专家：副主任技师 齐国海
布病常因误诊误治而转为慢性疾病，反复发作长期不愈，病情可达数日数年甚至数十几年，严重的将丧失劳动能力，给患者身心健康及生活质量造成严重的疾病负担。
我们检验工作者如果能够及早地发现病原菌，可谓对临床医生和患者有莫大帮助。当下分子技术盛下的情况下，我们检验工作者不能只依靠机器比如飞行质谱等，也应该具备过硬的镜检能力，这样才能更好点为临床服务为患者服务。
同时，布鲁菌是高传染性致病菌，初步鉴定须在二级实验室生物安全柜中进行，操作时一定要注意生物安全防护。
参考文献
[1]Al Dahouk S, Tomaso H, Nöckler K, Neubauer H, Frangoulidis D. Laboratory-based diagnosis of brucellosis--a review of the literature. Part II: serological tests for brucellosis. Clin Lab. 2003;49(11-12):577-89. PMID: 14651329.
[2]Hayoun MA, Muco E, Shorman M. Brucellosis. 2023 Apr 29. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 28722861.
[3]布鲁氏菌病诊疗方案（2023年版）
[4]Wu ZG, Song ZY, Wang WX, Xi WN, Jin D, Ai MX, Wu YC, Lan Y, Song SF, Zhang GC, Yao XB, Gao Z, Liu CY, Sun K, Yu DS, Xie BG, Sun SL. Human brucellosis and fever of unknown origin. BMC Infect Dis. 2022 Nov 21;22(1):868. doi: 10.1186/s12879-022-07872-8. Erratum in: BMC Infect Dis. 2023 Jan 12;23(1):23. doi: 10.1186/s12879-023-07986-7. PMID: 36411430; PMCID: PMC9680120.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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