来源：丁香护士（转载已获授权）
案例回顾
21 床患者，魏某，男，69 岁，诊断：肠系膜上动脉栓塞。
患者于 2024 年 6 月 5 日 0:03 入院，患者既往房颤病史 4 余年，Barthel 评分为 10 分，自理能力重度依赖，跌倒坠床评估为高风险，VTE 评估为极高危风险，入院后给予抑酸、抗凝、补液等治疗。
2024 年 6 月 13 日 20:44 小夜班护士去药房取 35 床患者退烧药，20:45 患者变换体位时突发肺栓塞，意识丧失，呼之不应，面色紫绀，病人家属呼喊护士，护士取药未归，遂其他患者家属前往医生办公室呼叫值班医生，护士于 20:47 取药毕，返回病区，立即参与抢救。后将此事上报不良事件。
事件反思
事后，通过调取监控录像发现，由于夜间电梯使用频率低，护士离开护士站到返回病区所用时间仅为 3 分钟。然而，这短暂的时间里，患者病情发生了急剧变化。
由于护士返回及时，且应对迅速，并未对患者疾病转归产生不良影响，但仔细想来，让人不由得后怕。
如果，事件发生在大夜班，值班医生不在办公室，家属找不到医生，该怎么办？
如果，电梯使用频率高，护士取药时间更久一些，无法和医生配合进行抢救工作，该怎么办？
事件分析
1. 时间管理的重要性
护士取药虽仅耗时 3 分钟，但在关键时刻却显得尤为关键。这提示我们在处理紧急情况时，每一秒都可能关乎生命。
2. 沟通机制的缺失
家属未能及时联系到护士，暴露出科室沟通机制存在的问题。如何确保家属能快速找到医护人员，是值得我们深思的问题。
3. 应急预案的有效性
对于此类突发状况，科室是否有相应的应急预案？是否每位医护人员都熟悉预案内容？
改进措施
1. 优化药物配送流程
在不少大医院，内部都会部署智能药品配送机器人，或者自动配送药物系统，不需要护士去药房取药。此项措施由科室领导出面与院级层面进行沟通，解决夜间患者用药配送问题。
2. 加强患者病情评估与沟通
对当班所管病人进行分类，准确评估患者病情，精准把控高危患者，避免在重点时段发生病情变化。与患者及家属做好沟通，比如护士站放标示牌，对病情高危患者进行床旁宣教等，保证发生紧急情况时，家属能快速找到医护人员。
3. 完善应急预案
对于各种可能出现的紧急情况，需要细化应急预案的内容，包括但不限于人员分工、应急物资准备、紧急联络方式等。定期组织应急演练，不仅可以让医护人员熟悉应急流程，还能检验预案的实际效果，及时发现问题并进行调整。
4. 合理配置人力资源
在特殊情况时，比如收治有危重患者、高危患者时，当班配置两人上班，保证紧急情况时有人员在岗。
5. 合理利用现有资源
经过科室内部讨论，在院内出台相关对策之前，当班仅有一人值班时，遇特殊情况必须离开病区时，与值班医生沟通，请医生暂时留守护士站，以备不时之需；如遇值班医生手术等特殊情况，可与当天晚上值班护士长进行沟通，杜绝病区内没有医护人员的情况发生。
此类事件几乎每天都会发生在不同医院的不同病区，概率虽小，一旦发生对于病人来说就是 100% 的概率，希望在我们的努力下，可以从每一个不良事件中汲取经验教训，不断提升医疗服务的质量，保障患者的生命安全。
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