来源： 丁香护士 （转载已获授权）
话题再现
近日，笔者所在病区一淋巴瘤患者准备去做放疗定位，护士 QQ 为患者留了一枚外周静脉留置针。当时穿刺过程顺利，回血也很通畅，推注生理盐水也无阻力。
考虑到患者的静脉条件并不好，QQ 担心在推注造影剂时有可能发生药物外渗，想再次确认回血是否通畅，却再也抽不出回血。
我们一起来看视频：
从视频中可见，虽然回抽不见回血，但推注时也未见局部肿胀。待患者做完增强 CT 检查回来，局部未见异常。这下，QQ 悬着的心总算放下了。
话题讨论
如视频中的留置针，穿刺时回血通畅，但之后为什么抽不到回血？
分析原因，有可能存在以下情况，如：
静脉管腔较细，充盈不好；
静脉关闭受到刺激后发生痉挛；
留置针软管的开口紧贴血管壁等。
遇到这种情况，我们可以通过观察穿刺部位是否有疼痛、肿胀或者变色等情况来判断留置针是否在血管内。如果确定没有上述问题，推注生理盐水也顺利，则可以继续使用。
值得注意的是，如推注时遇到阻力，患者感到疼痛，局部有红肿现象，或输液滴速减慢等，不可以继续使用。
对于使用中的留置针，要排除是否发生静脉炎、药物外渗等情况，在确认没有其它问题时才能使用。
Q2. 留置针冲管前需要抽回血吗？
中华护理学会静脉输液治疗专业委员会发布的《临床静脉导管维护操作专家共识》中提到：在使用/维护导管之前，进行认真、全面的护理评估，包括患者全身及穿刺局部状况、导管功能、治疗方案等，以保证患者导管留置期间的治疗需求及安全。
其中，对于导管功能评估有如下要求：
评估导管管腔内有无血液残留；
评估导管是否存在脱出、移位、打折、折断等情况；
经 PVC 输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；
宜回抽 PICC、CVC、输液港有无回血，确定导管是否通畅。
从中可见，经外周静脉留置针输液前不需要通过有无回血来确定导管是否通畅，因为很多外周静脉留置针常常抽不出回血，但推注生理盐水却很通畅。
Q3. 留置针封管后为什么有回血？
与以上问题不一样的是，临床上常常会遇到输液结束已经按规范进行封管了，但留置针延长管内却出现了回血。那又是什么原因呢？
文献报道，引起外周留置针封管后血液回流的常见原因，主要包括以下几点：
1. 与穿刺部位有关：若患者穿刺侧肢体常处于下垂姿势或活动过度，由于重力和肢体的作用，使血液倒流，进入导管内；另导管穿刺使血管内皮损伤，凝血因子及血小板常常发生聚集，极易形成血栓，造成堵管。
2. 与操作因素有关：有可能在封管过程中未按正压封管方法执行操作，拔针过程中引起负压导致血液反流到延长管内，造成血液回流。
3. 其他因素：还包括留置针固定方法、封管夹夹闭的位置等有关。当活塞夹闭在留置针远端，患者活动或用力时，因管腔空间增大，血液易回流。所以，活塞应靠近留置针针尾夹闭已达成共识。
Q4. 如何预防回血堵管？
1. 选择合适的穿刺部位：2016 版《输液治疗实践标准》中提到：应选择可以最大维持输液治疗的位置行静脉穿刺，首选前臂以延长留置时间，减少疼痛，方便患者自我照护，预防意外脱管。
另外，由于有组织损伤、血栓栓塞和溃疡的风险，成人患者不建议选择下肢穿刺。手腕的掌侧及头静脉（即桡侧）、肘窝因有神经损伤的风险，也不建议首选穿刺。
2. 选择合适的留置针种类：穿刺时应选择合适型号的留置针，避免血管损伤。正压留置针可以预防静脉回血的发生，其主要原理是在拔出输液装置时，针座内的人工逆流阀门自动关闭并形成正压，防止血液倒流。
有学者提出，使用正压接头与安全型留置针相连，既可有效预防回血和导管堵塞，又保障了操作人员的安全。
3. 遵守操作规范：加强操作培训，规范留置针操作流程。采用脉冲式正压封管法；在输入高密度、刺激性液体后，应立即进行彻底冲洗，以减少附着物的黏附；留置针延长管采用 U 形固定方法，使导管内压强相等，可防止血液回流；
在使用带有肝素帽的留置针封管时，应将头皮针的针尖斜面退至肝素帽后再封管，保留 0.5 ml 封管液，可避免因注射器推至底部产生弹性负压而引起的相关性回血。
4. 加强护理评估：留置针留置期间要加强护理评估，评估导管固定是否妥当，留置针是否有渗血、回血等，局部是否有红肿热痛等表现，如有异常，及时采取处理措施。
5. 加强患者教育：操作前加强与患者的交流沟通，指导患者如何摆放使用留置针的肢体，使患者掌握留置针的保护方法，告知患者不宜过度活动穿刺侧肢体，避免留置针移位、扭曲、脱落。
参考文献
1.2. 李润婕，黄媛媛. 静脉留置针回血堵管的影响因素研究进展. 当代护士，2021，28（21）下旬刊.
2. 中华护理学会静脉输液治疗专业委员会.《临床静脉导管维护操作专家共识》
3.《静脉治疗护理技术操作规范》及《护理分级》应用指南.
4.2016 版 INS 静脉治疗实践指南.
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