湘东区医保工作人员在定点药店核查线索。本报全媒体记者 洪怀峰摄
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，萍乡市湘东区通过探索医保、法院、公安等多部门联动，建立医保基金防骗保和追偿协作机制，严管、善用群众的“救命钱”。
监管存难，“民生奶酪”遭啃食
近日，湘东区医保局医疗保险基金管理服务中心工作人员，在例行核查医保报销病例中，发现一起交通事故的涉事者贺某，外伤报销有骗保嫌疑。
“我们在调查中发现，贺某在湘东区人民医院住院，其间接受了脑外创伤、冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗。”湘东区医疗保险基金管理服务中心主任李祝萍向记者介绍，贺某通过医保报销了1.7万余元，其中有2100余元不属于医保报销范围。
经湘东区医保工作人员核查，发现贺某刻意隐瞒了事故真相。根据萍乡市公安局交警支队湘东大队给出的交通事故认定书，贺某在交通事故中属无过错方，第三方负全部责任。《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保政策规定，贺某在脑外创伤科发生的医疗费用，不属医保基金报销范围，应由第三方全额支付。事后，湘东区医保局依法依规追回了医保基金。
李祝萍告诉记者，贺某骗保并非个案，近年来，骗保案件频发，一些不法分子通过冒名就医、伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务、串换药品等手段，啃食医保基金这块“民生奶酪”。出现这一现象，主要是当前医保基金监管是事后监管，缺乏对报销主体的事前、事中的闭环监管。
握指成拳，变单打为共治
“医疗保障是解决群众看病贵的重大民生工程。”李祝萍说，设立医保基金是为让老百姓能看得起病、住得起院，使困难家庭免于因病致贫、因病返贫。因此，堵住医保基金“跑冒滴漏”，成了一道民生必答题。
经过调研，湘东区医保局发现，要形成医保基金的闭环监管链条，医保部门的行政执法必须与刑事司法、民事诉讼进行有效衔接。
“现在骗保手段多样化、专业化，无论是从医保基金数据核查，还是对骗保人的追缴或者责令退赔等，都需要公安等部门的介入。”湘东区医保局党组书记、局长彭启敏告诉记者，在这种背景下，湘东区探索医保基金新的监管方式，今年8月底，湘东区下发《关于建立涉医保基金案件办理联动机制的通知》，明确规定区医保局、法院、检察院、公安分局4部门联手，建立涉医保基金案件办理联动机制。
“各部门既有分工，又有协作。”彭启敏向记者介绍，医保部门负责排查涉及交通事故、医疗事故、意外伤害和工伤等第三方责任的医疗费用，并及时提供相关信息给联动部门。法院部门负责受理、审理、执行涉医保理赔类案件时，向医保部门及时反馈案情，医保部门跟进并提供相关信息作为法院审理骗保案件的依据。检察部门通过筛查分析骗保案件中的可疑数据线索，精准开展法律监督。公安部门则把发现的骗保线索或查处的涉及骗保案件，及时向医保部门通报。
据了解，通过创新改革，湘东区医保基金监管实现了齐抓共管。截至目前，发现了17条骗保线索，追回医保基金7万余元。(全媒体记者 洪怀峰)
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