为切实加强医保基金监管、打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全平稳运行，依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2023版）》、《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2024版）》规定，现对10件违规使用医疗保障基金典型案例予以通报。
（一）北京同仁堂鄂尔多斯市药店有限公司
该单位涉及药品限儿童用药、药品限适应症、中药饮片单方使用不予支付、提供虚假处方、未提供处方等5个问题，涉及违规金额446176.85元。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2023版）》第二十二条第一款、第二款、第四十八条第一款，《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2024版）》第二十六条第二款、第五十三条第二款规定，做出责令退回违规费用、解除医保协议，且三年内不得申报医保定点的处理。
（二）鄂尔多斯市伊克昭大药房连锁有限责任公司康巴什区美食广场店
该单位涉及药品限儿童用药、药品限适应症、中药饮片单方不予支付、超量开药等4个问题，涉及违规金额124733.81元。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年版）》第四十二条第十三款，《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2024年版）》第四十七条第十三款、第五十条第一款的规定，做出约谈、立即整改、责令退回违规费用、中止医保协议6个月的处理。
（三）鄂尔多斯市伊克昭大药房连锁有限责任公司康雅分公司
该单位涉及药品限儿童用药、药品限适应症、中药饮片单方不予支付、超量开药、药品库存异常等5个问题，涉及违规金额144117.17元。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年版）》第四十二条第十三款，《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2024年版）》第四十七条第十三款、第五十条第一款的规定，做出约谈、立即整改、责令退回违规费用、中止医保协议6个月的处理。
（四）内蒙古东胜大药店连锁有限公司佳泰店
该单位涉及药品限儿童用药、药品限适应症、中药饮片单方不予支付、超量开药等4个问题，涉及违规金额84852.5652元。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年版）》第四十二条第十三款，《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2024年版）》第四十七条第十三款、第五十条第一款的规定，做出约谈、立即整改、责令退回违规费用、中止医保协议3个月的处理。
（五）内蒙古瑞合康大药房有限公司
该单位涉及药品限儿童用药、药品限适应症、药品限工伤保险、中药饮片单方不予支付、超量开药等5个问题，涉及违规金额40726.73元。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年版）》第四十二条第十三款，《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2024年版）》第四十七条第十三款、第五十条第一款的规定，做出约谈、立即整改、责令退回违规费用、中止医保协议2个月的处理。
（六）鄂尔多斯市容康大药房有限公司
该单位涉及药品限儿童用药、药品限适应症、超量开药、药品库存异常等4个问题，涉及违规金额21782.68元。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年版）》第四十二条第十三款，《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2024年版）》第四十七条第十三款、第五十条第一款的规定，做出约谈、立即整改、责令退回违规费用、中止医保协议2个月的处理。
（七）国药控股鄂尔多斯市有限公司康巴什区关爱大药房
该单位涉及药品限儿童用药、药品限适应症、外配处方无医师签章等3个问题，涉及违规金额381.7元。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年版）》第四十二条第十三款，《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2024年版）》第四十七条第十三款规定，做出约谈、立即整改、责令退回违规费用、中止医保协议1个月的处理。
（八）内蒙古玖玖玖怡康药店有限公司
该单位涉及药品限儿童用药、药品限适应症、超量开药、药品库存异常、处方未留存等5个问题，涉及违规金额5285元。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年版）》第四十二条第十三款，《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2024年版）》第四十七条第十三款规定，做出约谈、立即整改、责令退回违规费用、中止医保协议1个月的处理。
（九）鄂尔多斯市伊克昭大药房连锁有限责任公司康信分公司
该单位涉及限儿童药品销售、中药单味及复方使用均不予支付的问题，涉及违规金额204.4元。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2024年版）》第二十九条，第四十七条第五款、第十三款规定，做出约谈、限期整改、责令退回违规费用的处理。
（十）鄂尔多斯市伊克昭大药房连锁有限责任公司康园分公司
该单位涉及中药单味及复方使用均不予支付的问题，涉及违规金额59.8元。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议（2024年版）》第二十九条，第四十七条第十三款规定，做出约谈、限期整改、责令退回违规费用的处理。
全区各定点医药机构要引以为戒，认真遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《鄂尔多斯市定点零售药店服务协议》《鄂尔多斯市定点医疗机构服务协议》等相关法律、法规，建立健全工作制度，为参保人提供优质高效服务，维护参保人员合法权益，确保我区医疗保障基金安全运行。康巴什区医疗保障局将持续加大医保基金使用违法违约行为的惩处力度，保持“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，深度净化医疗保障制度基金运行环境，筑牢医保基金安全防线，全力守护好人民群众“看病钱、救命钱”。同时也欢迎广大参保群众对定点医药机构违规使用医保基金行为进行监督举报，共同打造全民参与医保监管的生态环境，举报电话：0477—8507721。
医保基金是群众的“救命钱”“治病钱”，各门诊统筹定点医药机构要严格按照规定，合法开展门诊统筹服务，切实维护广大参保群众正当权益。
1.不得向参保人员宣传“门诊统筹年终要清零”，诱导参保人员不合理就医购药。
2.不得为清空门特和门统额度乱开处方违规售药。
3.不得为非门诊统筹待遇享受人员违规售药。
4.不得收集、滞留参保人医疗保障凭证。
5.不得采用有奖销售、附赠药品或礼品等销售方式，引导、诱使参保人购药。
6.不得将非医保药品、非门特药品或其他商品串换成医保药品、门特药品报销。
7.不得传输虚假数据进行医保报销。
8.不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
9.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《鄂尔多斯市医疗保障定点医疗机构服务协议》《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议》约定的其他条款。凡有突击违规集中刷卡以及使用门诊统筹费用行为的药店、诊所、医疗机构，康巴什区医疗保障局将立即开展现场检查，违规违约行为一经查实，严重的将按欺诈骗保处理并向社会公开曝光。
对于参保人，请遵守以下“四不得”守则：
1.不得刷卡购买生活用品、保健品；
2.不得将报销比例低的串换为报销比例高的药品；
3.不得将非医保、非门特药品串换为医保、门特药品；
4.不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用门诊统筹费用。凡是查到此类违规行为，康巴什区医疗保障局将追究相应责任，严重的将按欺诈骗保处理并移交纪检监察机关处理。
鄂尔多斯市康巴什区医疗保障局
2024年9月18日
来源：鄂尔多斯市康巴什区医疗保障局
编辑：袁思嘉
校对：李 洋
审核：李臻昊 王芳
终审：纪杰峰
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