作者 | 竹芒
智谷趋势 | ID:zgtrend
进口原研药，正从公立医院“消失”。
2018年，第一批国家药品集中采购试点开始，25种药品中选，其中23种国产药品，2种国外药品。
2023年11月，第九批集采完成，1600多个产品中选，国产仿制药中选1583个，进口原研药中选70个。
从第一批到第九批，国产药/国产仿制药从两位数增长到四位数，而进口原研药才从个位数爬到两位数。
公立医院，正是集采的主体。这意味着，没有拿到集采入场券的进口原研药，也将失去公立医院一大部分市场。
最近有一位父亲自述，在医院想为6岁高烧的孩子用上进口的阿奇霉素——辉瑞产的“希舒美”时，却被告知“无药可用”，只有国产替代。
而这位父亲所在的城市，还是有着1200万常住人口的新一线城市杭州。
这到底是个别现象还是普遍存在？
进口原研药为什么不能大面积进集采？
替代的仿制药，效果真的不好吗？
普通人又如何能买到进口药？
这些问题，都与我们息息相关。
进口药“消失”
实际上，这不是舆论第一次关注到“进口药消失”。除开此次引起话题的呼吸道及生殖道感染药“希舒美”外，降糖明星药“格华止”在公立医院的“消失”，也曾掀起不小的讨论。
作为治疗糖尿病的二甲双胍原研药“格华止”，其自1999年在中国上市以来，一直是降血糖药物市场的绝对主力。米内网数据显示，二甲双胍在各类降糖药中销售量占比始终排名前三，2019 年国内二甲双胍市场达59.76 亿元。其中，格华止市场份额保持在80%左右。
但到了2021年，糖尿病患者发现，“吃了十年的‘小神药’格华止在公立医院断货了，取而代之的是3块钱100片的国产二甲双胍……”
今年以来，也有多款进口原研药传出退出中国市场的信号。
1月，全球第一市值药企礼来，发布了关于择思达(盐酸托莫西汀胶囊）的撤网申请说明：礼来产品线战略调整，目前由礼来公司国外工厂生产、礼来贸易有限公司作为总代的产品将逐渐停止向中国市场供应，最终在2024年1月底终止供应。
择思达是一款用来治疗多动症（注意缺陷多动障碍，ADHD）的药物，在2020年3月发布的《注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识》中提到，我国儿童ADHD患病率为6.26%，患病人数约为2300万人。
随着“撤网”的信息公布，择思达一时间内出现“哄抢”，E药经理人提到，有人“直接一次性购入了100盒”，有的炒至千元高价，有人从海外代购，价格是原价的3倍以上。
除此之外，
降压药“络活喜”
降脂药“立普妥”
化痰药“沐舒坦”
头孢曲松的“罗氏芬”
头孢克洛缓释片的“希刻劳”
用于止咳的“复方福尔可定”
治疗过敏性鼻炎的“恩理思”
主治胃炎、胃溃疡的“波利特”
越来越多的常见进口药，近年都渐渐淡出人们的视线。
我们不禁发问，这些进口原研药，怎么消失了？
公立医院难进
先要明确的是，进口原研药并非真的大面积“消失”了，他们中许多依旧留存于市面，但是在公立医院，确实越来越难买到进口原研药了。
背后，涉及集采、医保支付方式、“撤网”等多重因素。
第一，集采的准入问题。
所谓集采，指的是以“国家”为单位，进行药品的集中采购，好比“团购”，国家通过带量采购、以量换价，与药品生产企业进行谈判，达到降低药价、减轻患者药费负担的目的，而主体单位，正是公立医疗机构。
这样的规则下，进口原研药，大多价高难入。
以降糖明药格华止为例，他绝对地位的打破，正源于2020年“集采”。当原研药格华止的市场价格在20元/盒(0.5g*20片)上下波动，大约1.1元/0.5g时，中国多家仿制药企业直接把二甲双胍中标价格打了9折，比如盐酸二甲双胍片有八家企业中标，最便宜的单盒仅1.29元（0.25g*84片），约0.015元/片。
最终，格华止落选，并陆续退出公立医院。
此次引发舆论关注的原研进口药企辉瑞产的“希舒美”阿奇霉素同样如此，其口服产品、注射产品、阿奇霉素干混悬剂产品在集采中都没有中标。
于是，原本集采只为引导药品价格回归合理水平、减轻群众用药负担，并无本意挤走原研药，最后却因为集采的规则，又让高价的原研药落选成为必然。
除此以外，为了确保“量”的完成，国家医保局还有一个前置条件：在一年周期内，参与集采的医院必须先完成集采中选品种的用量（由医院自主申报用量），然后才能用集采落选品种。
简而言之，要用其他药，可以，但请先完成集采药品的KPI，这部分就占到医院70%-80%。
于是，即便有医生想开原研药，医院的系统可能也会跳出提示，告之慎重。而另一边，余下的空间何时用、给谁用，也考量着医生、医院的用药公平和职业操守，执行起来并不容易。
第二，医保支付方式带来的连锁反应。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任、国家医保局综合评审专家陈昊提到，当前，公立医院以医保收入为主，而对于同一通用名称的药物，也即药品成分相同的药物，医保只会支付基准的中选价，原研药价格通常远远高于基准价，那么超出的部分由谁来负担？如果患者不愿意，就没有人负担。
除此之外，当前推广的DRG（按病组）/DIP（按病种）为主的支付方式也让医院不敢用“贵价药”。
此种付费方式的核心是通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，进行“打包”付费，也就是总额包干，“一种病一个统一价格，不管过程中做了多少次检查，用了多少药，费用不变”。
国家医保局数据显示，截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。
在此种支付方式推广下，使用“高价药”，对于医院而言，自然划不来。
第三，坚持不降价的进口原研药，还有“撤网”(各省为医院搭建的医药采购平台）风险。
辉瑞的希舒美阿奇霉素干混悬剂便是典例，在去年底落选集采后，今年4月，又因“价格高于上海红线价”，被河北省医用药品器械集中采购中心告知撤网。
这意味着，进口原研药如果不降价，不仅进不了集采，还将彻底失去医院这一大采购主体，只剩院外市场。
综合因素之下，当一名普通人前往公立医院看病时，其买到仿制药的概率便大大高于原研药。
疗效问题
对于普通人而言，进口原研药消失多少、消失多快，并不是最要紧的。人们最关心的还是，替代的仿制药，疗效到底如何？
对于这个问题，讨论之声不绝。
为此，2021年6月，国家医保局委托首都医科大学宣武医院牵头全国16个省份29家医疗机构对第二、三批国家组织集采的23个代表性品种，开展了临床疗效和安全性的真实世界研究。
结果显示，集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。在国家医保局微信公众号上，我们也可以看到其多次发表文章，论证过评仿制药与原研药效果相同。
不过，这样的结果，似乎并没有完全打消人们的疑虑。
一位同时服用过《我不是药神》中原研药“格列卫”和“印度神药”的患者苦笑：
“有些东西，你不体验真是不知道它们的差距，这就好像显卡里，型号同是GTX1060，但品牌却是影驰和盈驰的差距吧。”
中国药学会科技开发中心2022年发布的《中国居民对仿制药的认知及其相关因素的调查和分析》同样显示：
15046例中国居民中，超过60%认为过评仿制药与原研药中“临床疗效”或“安全性”上存在差距；
在仿制药和原研药都使用过的人群中，49%的人认为原研药使用感受更好，47%的人认为没有差别，4%的人认为仿制药更好。
国内医生对于仿制药的认可度，也不算乐观。2022年，一篇发表于国际学术期刊Health Policy Open的研究，分析了中国医生对于仿制药的普遍看法。数据显示，相比于原研药：
有26.4%的医生认可仿制药的质量
35.8%的医生认可仿制药的疗效
36.5%的医生认可仿制药的安全性
在临床应用方面，34.1%的医生认同“仿制药可以替代原研药”这一观点
来源：He J H, Shang D W, Wang Z Z, et al. Physicians’ perceptions of generic drugs in China[J]. Health Policy OPEN, 2022, 3: 100067.
此种整体调查结果与个体微观感知的温差，主要在于集采仿制药“一致性评价”的差异。
所谓一致性评价，在我国，主要看药学等效性和生物等效性，当试验制剂和参比制剂的药动学参数的几何均值比值位为80%—125%时，即可认为生物等效。
图源：福建省医疗保障局
过去，这样的做法确实是国际的“金标准”，但是目前而言，则略显滞后。
以大洋彼岸为例，美国食品药品管理局（FDA）于2022 年7 月发布了“治疗等效性评价供企业用指导原则”（草案）。其中规定，评价处方药品治疗等效性的科学和监管基本原则包括：
药学等效性、生物等效性，以及在说明书规定的使用条件下临床疗效和安全性相同。
相较而言，我们的一致性评价主要还是“理论上”一致，而不等于临床效果一致。
此外，与大众认知不同的是，原研药企最大的“护城河”，实际并不是药品成分，而是辅料、生产工艺，而这些内容药企不必公开。
所以仿制药即便做到与原研药成分一致，但是因为添加的辅料不同，也可能出现药物体内溶解性、生物利用度与稳定性、乃至疗效的不同，尤其是一些小剂量的药品。
工艺水平的差距，也会导致效果不同。最典型的例子就是头孢皮试，在国内，医院普遍要求患者在使用头孢菌素类药物前要做皮试，进口的原研药则不必如此。背后正是因为过去我国的提纯工艺无法严格控制药物的杂质含量。
与此同时，仿制者也可能存在投机、走捷径的行为，而忽视工艺、辅料、流程、晶型、异构等内在影响药物质量因素，难免存在纰漏。 这一点，《仿制药的真相》这本书有详细的调查记录。
出路在哪？
世界上没有一个国家，能设计出完美的医疗保障体系，只能依据国情找到适合自己的路径。
中国作为一个人口大国、深度老龄化国家，在医疗保障与养老体系上面临着前所未有的挑战。
一方面是参保人数的下降（这两年总参保人数减少了2908万人），而居民医药费用却在双位数增长，医保基金承压。
另一方面，我国社会结构还有着庞大的中低收入人群，经济承受能力相对薄弱。以2020年为例，中国有6亿人，平均每个月的收入只有1000元。这凸显了减轻民众医疗负担、优化医疗资源配置的紧迫性与重要性。
我们无法既要又要。
于是，一条分化的线路徐徐展开：
对于追求“性价比”的患者而言，公立医院依旧是最佳选择；
而对于有经济承受能力、想用进口原研药的患者而言，则可以选择不走医保的特需部、国际部、高端医疗机构，或者公立医院看病，外面买药。
对普通人来说，拿着医院药方去药店买进口原研药是最便捷的方式。药店属于院外市场，进口原研药还有一定的生存空间。笔者去年在广州某三甲医院拿到进口原研药正是通过医生给单子，去外面拿药实现的。
还有线上平台。互联网线上市场正成为外资药企一块重要战场。新华健康报道，在国家推行带量采购后，越来越多的跨国制药企业开始将目光投向中国互联网线上市场。
如诺华与腾讯、勃林格殷格翰与京东健康、好大夫在线、健客、医联、平安好医生、微医、妙手医生、阿斯利康与腾讯等，类似的合作案例很多。
以京东健康为例，笔者在其微信小程序搜索“希舒美”“格华止”“沐舒坦”等集采落选或者“撤网”原研药，都显示开方买药即可买到。
如此来看，院外市场，正成为人们用药自由的另一块拼图。
当然，最理想的情况是我们能在创新和仿制之间找到一种平衡，毕竟我们不仅要考虑今天有没有药，还要考虑明天有没有药。
中产必须要调整预期了。楼市救市、地缘关系、整个社会的变化，都影响我们每一个人的决策。
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参考：
中国新闻周刊：医院为何难开进口药了？
He J H, Shang D W, Wang Z Z, et al. Physicians’ perceptions of generic drugs in China[J]. Health Policy OPEN, 2022, 3: 100067.
三联生活周刊：公立医院为何难以买到“进口药”了？
E药经理人：原研真比仿制“香”？原研药为何再次上演公立医院“消失术”
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