前言：自2019年底暴发以来，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）以其高传染性和多变性，迅速成为全球关注的焦点。2023年1月28日，经国家药监局药品特别审批程序，先诺特韦片/利托那韦片组合包装（先诺欣®）附条件批准上市，获批适应症为“轻中度新型冠状病毒感染（COVID-19）的成年患者”。作为针对高度保守的新冠靶点——3CL蛋白酶的口服小分子新冠病毒感染治疗药物，先诺特韦/利托那韦为我国新冠防控带来了本土化的有力武器。2024年7月8日，先诺特韦片/利托那韦片组合包装通过NMPA审评审批，从附条件批准转为常规批准，用于治疗轻中度新型冠状病毒感染的成年患者。此次常规批准是基于一系列临床研究结果，这些研究显示，该药物组合能够有效降低住院风险、减少对其他缓解症状药物的需求、缩短症状恢复时间，并且加速病毒的转阴过程。这一系列积极的数据为该药物的安全性和有效性提供了坚实的科学依据。
《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》指出5类人群是重型/危重型新冠感染的高危人群，包括高龄（>65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者）、有心脑血管等基础疾病以及维持性透析患者、免疫功能缺陷、肥胖（体质指数≥30)、重度吸烟者。本文特邀首都医科大学附属北京佑安医院吉杉主治医师、上海健康医学院附属崇明医院陈庆青副主任医师、首都医科大学附属北京朝阳医院京西分院宣靖超主治医师分别分享高危人群新冠病毒感染临床案例，并特邀首都医科大学附属北京朝阳医院李冉副主任医师和首都医科大学宣武医院聂秀红主任医师对三个病例进行点评，探讨高危人群新型冠状病毒感染诊疗策略。
病例一简介
【讲者介绍】
吉杉 主治医师
首都医科大学附属北京佑安医院
擅长：流感、新冠、伤寒、手足口病、水痘、百日咳等感染及传染性疾病的诊治
北京中西医结合学会感染专业委员会青年委员
学术与科研：发表核心期刊文章6篇，主持院级课题1项
PART.01
基本情况
一般情况：男性，77岁
主诉：发热伴咳嗽2周，加重2日
现病史：患者入院2周前出现发热，体温最高38.3℃，伴咳嗽、咳白色粘痰，不伴胸闷、胸痛、呼吸困难、心慌、心前区不适等。自服中药治疗（具体不详），期间自测新冠抗原阳性，后体温降至正常范围。近2日自感症状加重，咳嗽后出现憋闷、喘息，休息后不缓解，为进一步治疗就诊于我科。
既往史：高血压病史5年，口服科素亚降压治疗，血压最高163/90mmhg。肝癌、肝硬化、脾功能亢进一年，胆囊及胆总管下段结石病史一年，一年前因肝癌行手术治疗，后行手术及TACE治疗。曾诊断血色病相关肝硬化，否认糖尿病史、冠心病史。
疫苗接种史：未接种新冠疫苗。
家族史：父亲因不明原因肝病去世。
入院查体：T 36.4℃，HR 90次/分，R 30次/分，BP 148/84mmHg，SPO2 93%。神清、精神可，皮肤巩膜无明显黄染，肺部听诊可及少量干啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常。腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
入院辅助检查：
血常规：白细胞2.91*109/L，血红蛋白128g/L，血小板92*109/L，淋巴细胞0.54 *109/L，中性粒细胞百分率79.3％
CRP：41.56 mg/L，降钙素原＜0.05/mL
动脉血气分析（FiO2 0.33）：pH 7.493，PCO2 29.7mmHg，PO2 94.5mmHg，BE1.3mmol/L
肝功能：谷丙转氨酶21 U/L，谷草转氨酶18 U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白27.1g/L，葡萄糖13.3mmol/L
生化：Cr 66umol/L，TNI 0.06ng/mL，NT-ProBNP 506pg/mL
凝血-纤溶象：PT 12.3s，APTT 31，INR 1.02，D-dimer 1086ug/L
新冠病毒检测：新型冠状病毒ORF1ab基因CT值25，新型冠状病毒 N基因CT值26
图1 入院当天肺部CT
图2 入院前腹部CT提示，肝右叶占位切除及介入术后，肝硬化，脾大，胆囊结石、胆总管下段结石
PART.02
入院诊断
新型冠状病毒感染 重型
原发性高血压2级极高危
血色病
肝硬化
原发性肝癌
肝癌切除术后
TACE术后
脾大、脾功能亢进
2型糖尿病
PART.03
诊疗经过
鼻导管吸氧3L/min
乙酰半胱氨酸、布地奈德、异丙托溴铵雾化
先诺特韦/利托那韦 3片 bid po
地塞米松5mg ivgtt qd（4天）
鼻导管吸氧3L/min
空腹血糖 12-17mmol/L，餐后血糖14-21mmol/L，德谷胰岛素+谷赖胰岛素联合恩格列净控制血糖（胰岛素总量约60U/日）
住院第四天及第五天复查新冠核酸，均阴性，但第七天出现发热，体温39℃，炎性指标高，给予美罗培南1g ivgtt q8h
图3 入院核酸检测结果
图4 治疗过程中影像学变化
PART.04
病例特点总结
患者男性，77岁，血色病、肝癌、肝硬化、2型糖尿病、高血压等多种基础疾病
血糖控制不佳
新冠感染好转，恢复期突然出现发热、咳嗽、喘憋
影像学提示肺部间质性病变明显进展
外周血白细胞、中性粒细胞不高，CRP等升高，予高级抗生素支持
经鼻高流量湿化氧疗后好转
新冠核酸阴性，为何还会有肺炎加重，原因为何？
PART.05
知识延伸之新冠后机化性肺炎
机化性肺炎（Organizing pneumonia，OP）是指肺脏受各种刺激发生的炎性反应导致肉芽组织填充气腔（包括肺泡管、肺泡囊和肺泡偶可累及细支气管）的一类肺部疾病。Masson小体由增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞及产生的胶原构成，伴有炎性细胞浸润，是机化性肺炎的典型病理表现。新冠感染的严重程度和持续时间是影响新冠后机化性肺炎（PCOP）患病率的关键因素，有研究显示，20%的新冠重度病例和40%的新冠危重病例可能持续存在OP样表现。
图5 Masson小体：由增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞及产生的胶原构成，伴有炎性细胞浸润。
对于机化性肺炎的治疗是经验性的，缺乏前瞻性的随机对照研究，全身糖皮质激素治疗是有症状OP患者的首选治疗方法，治疗一般经过3个阶段：
初始治疗：初始2至4周，通常强的松起始剂量为0.5 -1mg/kg /d(理想体重)，每天早晨顿服，最高剂量为每天60mg；
维持治疗：根据临床反应，剂量逐渐减少到0.25mg/kg/d，维持4-6个月；
减量治疗：第6-12个月，如果病人的病情保持稳定或改善，口服糖皮质激素剂量逐渐减少至0。
对于严重或迅速进展和即将发生呼吸衰竭的OP患者，可能需要使用大剂量的甲基强的松龙治疗（每天静脉注射500-1000mg，持续3至5天），糖皮质激素治疗通常可在24-72小时内诱导临床改善，患者通常症状改善，诊断后3个月内放射学检查结果消失。亦可采取其他治疗，包括大环内酯类抗生素、细胞毒性药物（硫唑嘌呤、环磷酰胺）以及霉酚酸酯和其它药物（淋巴细胞增殖的抑制剂，作为糖皮质激素基础的纤维化肺病的辅助治疗）等治疗。
PART.06
病例小结
老年男性，患有包括血色病、肝硬化、肝癌、2型糖尿病和高血压在内的多种基础疾病。由于病情复杂，病程迁延不愈，患者经历长时间的激素治疗。机化性肺炎的诊断相对困难，治疗周期较长，且有复发风险。新冠疫情之后，机化性肺炎的病理机制和治疗策略仍然是医学研究领域需要进一步探讨的课题。
病例点评
【点评专家介绍】
李冉 副主任医师
首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科
北京市感染专业医疗质量控制中心专家委员会 秘书
香港中文大学威尔斯亲王医院访问学者
北京医学检验学会微生物与感染分会青年委员
北京预防医学会感染病学专业委员会青年委员
北京慢性病防治与健康教育研究会呼吸病学专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会委员
在临床上，新冠病毒感染后出现机化性肺炎较为常见，尤其是在重症及危重症患者当中相当棘手。由于患者病情严重，获取病理学证据较为困难，且病情进展迅速，临床诊断的时间非常紧迫。因此，医生通常依赖临床症状和影像学检查来进行诊断和治疗。且需要与新冠病毒感染后合并细菌或者真菌感染相鉴别，对于医生的临床判断要求高。
对于本患者，合并多种基础疾病，且在新冠病毒感染三周后，核酸检测结果仍呈阳性，表明他的免疫功能受损，病毒清除能力不足。尽管接受了积极的氧疗和抗病毒治疗，使得病毒核酸转阴，但在治疗过程中患者再次出现发热症状。在排除了细菌或真菌感染的可能性后，医生根据患者的临床症状和肺部影像学表现，诊断为机化性肺炎，并给予了相应的治疗。
本病例给我们的启示是，即使在病毒感染的早期阶段未接受抗病毒治疗，对于病毒清除能力下降的患者，任何时候开始抗病毒治疗都有可能带来益处，尤其是对于那些重症和危重症患者。这强调了在临床实践中，对患者进行个体化评估和治疗的重要性。
病例二简介
【讲者介绍】
陈庆青 副主任医师
上海健康医学院附属崇明医院
急诊科行政副主任
急救医学专业副主任医师
上海市医学会急诊专科分会委员会委员
上海中医药学会创伤修复分会委员会委员
中国医药教育协会重症康复专委会委员
PART.01
基本情况
一般情况：男性，87岁
主诉：咳嗽1周，发热1天
现病史：1周前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，咳黄色脓痰，予输液治疗（具体治疗不详），今晨起有发热，体温峰值39.1℃，无畏寒寒战，双下肢乏力伴进行性纳差，无胸闷、心悸，气短，无夜间盗汗、乏力、咯血及体重减轻，无胸痛，无头晕头痛，无呼吸困难，无恶心呕吐，无全身肌肉酸痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，自测新冠抗原阳性，来门诊就诊。肺部CT示“双肺散在炎症”，现为进一步诊治，拟“新型冠状病毒肺炎”收住入院。患者自发病来，精神软，胃纳欠佳，二便正常，体重无变化。
既往史：高血压史，近期血压偏低，已停用药物治疗；糖尿病史，予门冬胰岛素15U治疗，近期自行停药；否认心脏病史；否认乙肝结核史；有前列腺增生手术史；否认外伤史；否认药物食物过敏史。
体格检查：血压115/53mmHg，不吸氧下氧饱和度（92%）发育良好，营养中等，自主体位，神志清，反应灵敏，精神软，检查合作。皮肤黏膜未见苍白、黄染、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官正常，两侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，眼球运动自如，胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率77次/分，心律欠齐，S1无增强，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，可见陈旧性手术疤痕，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性肠鸣音正常，脊柱四肢无异常，双下肢无水肿，四肢肌张力及肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：
图6 实验室检查结果
图7 实验室检查结果
图8 实验室检查结果
图9 入院心电图
图10 入院前肺部CT
PART.02
临床诊断
新型冠状病毒肺炎（中型）（诊断依据：咳嗽发热症状、新冠抗原阳性、肺部CT提示双肺散在炎症，呈周围游走性斑片模糊影）
社区获得性肺炎，非重症（诊断依据：痰培养检出流感嗜血菌）
高血压
糖尿病
PART.03
诊疗经过
入院后予以鼻导管吸氧（3.5L/min），自测新冠抗原阳性，复测新冠抗原核酸阳性，肝肾功无异常，入院后立即予以先诺特韦/利托那韦 3#po q12h口服治疗；因合并细菌感染，予以抗生素、氨茶碱、氨溴索、短期肝素钠抗凝以及小剂量激素抗炎等治疗。
治疗5天后，患者自测新冠抗原阴性，新冠抗原核酸可疑，入院3天后，体温恢复正常，激素停用3天后体温无反复，咳嗽、咳痰以及气急明显好转，不吸氧下氧饱和度约96%，于入院第9天出院。
患者为老年患者，有高血压以及糖尿病等基础疾病，口服抗病毒药物期间无特殊不适，复查肝肾功能未出现药物性肝肾功能损害情况发生。
PART.04
治疗转归
图11 入院前及治疗后肺部CT
病例点评
【点评专家介绍】
聂秀红 主任医师
首都医科大学宣武医院呼吸与危重症医学科
主任医师，教授，博士研究生导师
首都医科大学呼吸病学系副主任
中华预防医学会呼吸病预防与控制委员会委员
中国女医师协会呼吸病分会常委
北京医学会呼吸病分会常委
北京医师协会呼吸病分会常务理事
中国老年医学会呼吸病分会委员
中国控制吸烟协会肺癌防治控烟专业委员会委员等
本病例的主诉和现病史的叙述相当详尽，为理解患者病情提供了坚实的基础。但在既往史的记录中，患者所使用的具体降压药物种类、停药的确切时间，以及胰岛素的使用和停用时间也应详细记录，此外，如果患者曾接受过手术，相关手术史的描述也是必不可少的。体格检查需对呼吸频率的记录，以及口唇、甲床是否有发绀现象进行详细描述。对于肺部啰音的检查结果，应详细说明啰音的部位和范围，以便更准确地评估患者的呼吸功能。在确定诊断时，需要注意社区获得性肺炎的诊断可能并不准确，特别是当影像学描述不恰当时。本病例应考虑新冠肺炎的诊断，作为社区获得性肺炎的一个重要组成部分。
对于患者入院后进行的核酸检测，除了报告阳性结果外，还应记录CT值。CT值是评估病毒载量的关键指标，治疗后对CT值的再次评估也是评价治疗效果的重要参考。在抗新冠病毒治疗的过程中，除了关注临床疗效，还应详细记录治疗的安全性，包括任何可能的副作用或不良反应，以确保治疗的全面性和安全性。
病例三简介
【讲者介绍】
宣靖超 主治医师
首都医科大学附属北京朝阳医院京西分院急诊科
主治医师，硕⼠学历
PART.01
基本情况
一般情况：女性，88岁
主诉：发热伴喘憋2天
现病史：2天前出现发热，体温最高38.5℃，伴憋气，不能平卧，无明显咳嗽咳痰、无呕吐，无腹泻，自服退热药/中成药物，无明显缓解，后于我院就诊，发热门诊筛查后新冠抗原阴性后嘱患者急诊就诊。
既往史：脑梗死，未规律服用药物
新冠疫苗接种情况：未接种新冠疫苗
体格检查：血压166/77mmHg，心率97次/分，体温38.5℃，血氧94%。阳性体征包括神志清醒，精神弱，双肺呼吸音粗，可闻及双肺明显干湿性啰音。有鉴别意义的阴性查体包括，心律齐，腹软，无压痛， 双下肢无水肿，四肢肌力5级。
辅助检查：心脏彩超提示，左心室收缩功能正常、左心室舒张功能正常、右心室收缩功能正常、二尖瓣反流（少量）。双下肢静脉超声均未见明显血栓形成。
生化检查：尿酸 435.9umol/L，总胆固醇 4.30mmol/L，甘油三酯 1.05mmol/L，β- 羟丁酸 0.07mmol/L，高密度脂蛋白 1.21mmol/L，低密度脂蛋白 2.93mmol/L，谷丙转氨酶 11.3U/L，谷草转氨酶 17.9U/L，r-谷氨酰转肽酶 13.6IU/L，碱性磷酸酶 62.8U/L，总胆红素10.4umol/L，直接胆红素 3.6umol/L，间接胆红素 6.8umol/L，总蛋白 75.2g/L，白蛋白(溴甲酚绿法) 42.0g/L，球蛋白 33.2g/L，钾 3.96mmol/L，钠 135.8mmol/L，氯 104.3mmol/L，钙 2.40mmol/L，二氧化碳 22.8mmol/L，阴离子间隙 12.7mmol/L，渗透压 293.3mOSM/L，磷 0.79mmol/L，葡萄糖 7.06mmol/L，尿素 6.74mmol/L，肌酐（酶法）108.2umol/L。
血常规：白细胞 6.4*109/L，红细胞 4.16*1012/L，血红蛋白 131g/L，红细胞压积 38.20%，RBC平均体积 92fl，HGB平均含量 32pg，HGB平均浓度 343g/L，血小板 197*109/L，
中性粒细胞% 78.0%，单核细胞% 10.4%，嗜酸性粒细胞% 0.1%，嗜碱性粒细胞% 0.1%，中性粒细胞5.00*109/L，淋巴细胞% 11.4%，淋巴细胞0.73*109/L，单核细胞0.67*109/L，嗜酸性粒细胞 0.01*109/L，嗜碱性粒细胞 0.01*109/L，RBC分布宽度变异系数 12.8%，PLT分布宽度 16.0%，PLT平均体积 8.6fl，RBC分布宽度标准差 43.3fl，大血小板比率 15.90%，PLT压积 0.170%。
甲型流感病毒抗原检测阴性、乙型流感病毒抗原检测阴性
N端脑利钠肽前体 6736pg/mL，肌酸激酶同工酶 2.83ng/ml，D-二聚体定量 0.23mg/L，肌红蛋白 42.40ng/ml，肌钙蛋白 0.10ng/ml，C反应蛋白 9mg/L，降钙素原 <0.05ng/ml
胸部高分辨CT：双肺多发小结节影，双肺马赛克征，心源性肺改变？并通气灌注不均所致？左肺上叶舌段及双肺下叶少许磨玻璃影及索条影，考虑少许炎性渗出可能；心脏增大，请结合临床；主动脉及冠状动脉硬化；双侧胸膜增厚；左肾囊性灶。
图12 入院时肺部CT
腹部CT结果显示，左肾囊性病灶。双肾稍高密度，囊性病灶，腹主动脉硬化。
头颅CT结果提示，右侧小脑半球、双侧基底节区及双侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞；脑白质慢性缺血性改变，老年性脑改变；脑动脉硬化；双侧上颌窦及筛窦炎。
PART.02
初步诊断
发热待查
喘息待查
肺部感染
细菌性肺炎？
心功能不全？高动力性心衰？
PART.03
治疗方案及过程
左氧氟沙星氯化钠注射液 IVgtt/qd 0.5g
硝酸异山梨酯注射液 IVgtt/qd 50mg
托拉塞米注射液 IV/bid/静脉小壶 10mg
酸氨溴索注射液 IVgtt/qd 30mg
并给予补液、吸氧、退热等治疗
后患者仍感喘息、发热
联系我院呼吸内科、心内科，均告之无床位；联系急诊留观室，患者家属因住院环境问题拒绝入急诊留观；联系感染科病房，患者家属因无法陪住拒绝入感染科病房；家属要求于急诊流水输液室继续治疗。
入院当日予留取咽拭子检测新冠病毒核酸，第二日晨起回报新冠病毒核酸检测阳性，随即加用先诺特韦/利托那韦0.375g/0.1g q12h po，患者当日无发热，并喘息好转。因急诊流水输液室环境差，强烈要求离院，给予患者复查，告知各项化验检查稳定可离院。
检验结果：C-反应蛋白 18.4mg/L，白细胞 5.7*109/L，中性粒细胞% 73.3%，单核细胞% 10.4%，中性粒细胞 4.19*109/L，淋巴细胞% 15.9%，淋巴细胞 0.91*109/L，单核细胞0.59*109/L，N端脑利钠肽前体 1796pg/mL。
调整治疗，给予左氧氟沙星片qd 0.5g，盐酸氨溴索分散片tid 30mg，托拉塞米片 qd 10mg，带药离院，未再返院。
PART.04
病例小结及体会
在影像学特征上，新冠病毒性肺炎与细菌性肺炎呈现出明显的差异，这些差异对于临床医生在初步评估和快速诊断时至关重要。
首先，新冠肺炎患者的胸部CT扫描通常表现为边缘模糊的玻璃样密度影，这些影迹多分布在肺叶的周边区域。而细菌性肺炎则倾向于在影像上呈现更为集中或中心分布的实变区域。其次，新冠肺炎的CT图像中常见细网格影和血管增粗，这是细菌性肺炎中较少观察到的细胞性模式。此外，细菌性肺炎可能伴有胸膜积液和淋巴结肿大，这些在新冠肺炎中相对较少见。新冠肺炎还可能展现出肺内血管扩张、反向晕环征、纤维化带等独特的影像特征，而细菌性肺炎则可能表现为空气间隔结节、树芽状征象、支气管扩张等。
在新冠病毒检测方面，核酸检测（PCR）阳性、抗原检测阳性、新冠病毒分离培养阳性均可作为确诊的“黄金标准”。在临床实际中，尽管PCR具有高灵敏度和特异性，但受限于耗时长、设备要求高和技术复杂。相较之下，快速抗原检测虽然能够迅速提供结果，但其敏感性通常低于PCR检测。快速抗原检测更适用于病毒载量高的样本，而对于病毒载量较低的样本，其检测能力有限。因此，快速抗原检测在资源有限或需要快速筛查的特定情境下具有应用价值，但确诊仍需依赖PCR检测。
新冠病毒感染可能导致心功能不全的机制包括炎症细胞对心脏的浸润、细胞因子的释放、内皮损伤和微血栓形成，以及严重缺氧。这些因素共同作用，可能损害心脏功能，引起心内膜受损和心肌细胞坏死。
早期抗病毒治疗在新冠病毒性肺炎的治疗中发挥着重要作用。及时使用抗病毒药物，尤其在症状初期，能够有效抑制病毒复制，减轻病情和加快恢复。抗病毒治疗有助于缩短病程，防止严重并发症的发生。对于重症或免疫系统受损的患者，采用多种药物联合治疗策略，能够更好地控制病毒载量和炎症反应，从而改善临床预后。因此，对于新冠病毒性肺炎患者，早期的抗病毒治疗是控制疾病进展、减轻症状、预防病情加重和促进康复的关键。
病例点评
【点评专家介绍】
聂秀红 主任医师
首都医科大学宣武医院呼吸与危重症医学科
主任医师，教授，博士研究生导师
首都医科大学呼吸病学系副主任
中华预防医学会呼吸病预防与控制委员会委员
中国女医师协会呼吸病分会常委
北京医学会呼吸病分会常委
北京医师协会呼吸病分会常务理事
中国老年医学会呼吸病分会委员
中国控制吸烟协会肺癌防治控烟专业委员会委员等
老年患者为肺炎高危人群，本病例的选择有代表性。为了更精确地评估和治疗，现病史的描述需要增强逻辑性，包括更全面的全身症状描述，如畏寒寒战、肌肉和关节疼痛，以及一般情况的描述，包括饮食和大小便情况。此外，呼吸道症状的描述应更详细，包括呼吸困难的特征，如加重或缓解的因素，以及发生的时段。体格检查部分应包含血氧测定、呼吸频率、口唇及甲床发绀情况，以及肺部啰音的具体部位和范围。
需要对病例特点和诊断依据进行更清晰的描述，以便更好地理解病例的独特性和确诊过程。在病例分析过程中，不仅要关注病毒性肺炎与细菌性肺炎在影像学上的差异，还应结合病例临床特点进行全面分析，包括临床表现、实验室检查结果等。此外，对于新冠病毒核酸检测，除了关注核酸阳性与否，还应关注CT值，这不仅是病毒载量的重要指标，也是评估抗病毒治疗效果的关键。治疗后，核酸CT值的变化与患者的临床表现一样，对于评价治疗效果至关重要。
*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
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