MDT模式引领下咽癌治疗的高效协同与优化-头颈肿瘤MDT全国大会诊之廊坊行|下咽癌|专题讲座|外科|天津市肿瘤医院|头颈肿瘤|手术|放疗|治疗

引言

头颈部肿瘤的治疗方式涵盖手术治疗、放射治疗和药物治疗等多种手段，而下咽癌因解剖位置较为隐蔽，且涉及呼吸、发音和吞咽等重要生理功能，患者有着延长生存期与保留喉功能的 “双重需求”，这使得多学科协作的综合治疗（MDT）模式在头颈肿瘤的诊治中愈发关键，逐渐成为主要的诊疗途径。

当前，头颈MDT协作主要有单中心（一个医院多个科室）和跨医院两种模式，加强 MDT 团队之间的交流以及对管理进行优化是头颈肿瘤医生的共同心声。为更好地探索头颈肿瘤的临床诊疗模式，不断拓宽MDT模式的深度与广度，由上海东方医院郭晔教授牵头的“头颈肿瘤MDT全国大会诊”系列会议在各地头颈部肿瘤诊疗中心如火如荼的开展中。

2024年8月18日“头颈肿瘤MDT全国大会诊”第三场来到了中国医学科学院肿瘤医院廊坊院区，会议聚焦局部晚期下咽癌的前沿进展，针对临床实践中的治疗抉择及疑难问题进行热烈而深入的讨论。希望通过不断的交流与合作实现高效协同，推动下咽癌MDT模式下的治疗优化，为头颈部鳞癌MDT诊疗水平的提升注入新的动力，为患者带来更多福音。

会议伊始，大会荣誉主席李宁院长线上致辞，祝贺全国头颈MDT大会诊在廊坊院区顺利举办，同时详细介绍了廊坊院区的运营情况，优良的软硬件基础能够为京津冀地区的患者提供更优质的医疗服务，并预祝会议取得圆满成功。

大会主席郭晔教授、易俊林教授和刘绍严教授致辞，对参会嘉宾表示热烈的欢迎，期待通过这种深入的学习交流，促进头颈肿瘤MDT模式在全国的发展以及综合治疗理念的优化。

上海市东方医院肿瘤医学部郭晔教授

中国医学科学院肿瘤医院放疗科易俊林教授

中国医学科学院肿瘤医院头颈外科刘绍严教授

国家癌症中心2022年发布的数据显示，中国唇癌/口腔癌、喉癌、口咽癌和下咽癌的新发病例和死亡病例数分别约为7.8万例和4.0万例。由于临床症状不明显，早期诊断困难，70%-80%患者确诊时已是局部晚期或晚期。对于局部晚期下咽癌治疗方式的选择应基于肿瘤的大小、位置、手术的风险、医生的诊疗水平和经验等，这一过程需要经过MDT的综合评估，以确保在患者治疗结果和生存质量之间找到最佳平衡点。

放疗篇

由复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科田姝教授带来的讲题《局部晚期下咽癌内科治疗进展》，围绕放疗在局晚期下咽癌治疗的重要地位，讲授术后辅助放疗、同期放疗的药物治疗和诱导/新辅助治疗进展。通过放疗在多学科综合治疗中的精准介入，更好兼顾生存获益和生活质量。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科田姝教授

由中国医学科学院肿瘤医院放疗科的王静波教授带来了《下咽癌放免联合病例报告》，通过两例采用不同根治手段的临床实践，引发了现场专家对于诱导免疫治疗后局晚期下咽癌治疗策略选择以及未来优化探索方向的热烈讨论。

中国医学科学院肿瘤医院放疗科王静波教授

病例1

下咽中分化鳞状细胞癌cT3N2cM0 ⅣA期，原发灶侵及右侧梨状窝内外侧壁、右侧会厌咽皱襞、右侧喉旁间隙、右侧室带、右侧舌会厌谷、环后区、杓间区、双侧披裂、左侧梨状窝内侧壁。新辅助化免联合2个周期后，疗效评估PR。序贯根治性手术（部分喉下咽切除+双颈清扫+右锁骨上皮瓣修复），术后病理显示pCR，行术后辅助放疗+免疫维持1年。随访至今24个月，未见肿瘤复发征象。

病例2

下咽低分化鳞状细胞癌T3N2bM0 IVA期，侵及右侧梨状窝外壁、内壁、后壁、右侧杓会厌皱襞、会厌咽皱襞、会厌右侧游离缘、右侧披裂、右侧室带、下咽后壁（侵犯达后壁中线）。新辅助化免联合3个周期后，疗效评估PR（深度缓解，缩退＞50%）。序贯同期放化疗；免疫维持治疗至1年。随访至今25个月，未见复发转移。

大咖论道

复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心陆雪官教授表示局晚期下咽癌的治疗进展与病例实践，极具代表性地阐述了在免疫时代下局晚期下咽癌治疗所取得的成果以及面临的新临床问题。

成果方面：新辅助化免后，患者可进行根治性放疗或者部分喉切除手术治疗，从而获得保留喉功能的机会。

新的临床问题主要有以下两点：其一，新辅助化免后，原发灶或淋巴结在影像学上消退并不明显，但手术切除后病理结果却显示为完全病理学缓解（pCR），存在影像学与病理学结果不一致的情况。其二，对于手术后获得完全病理学缓解（pCR）或主要病理学（MPR）的患者，是否仍然需要标准强度的放（化）疗，这一问题尚无定论。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科/头颈外科陶磊教授分享了本中心266例淋巴结阳性下咽癌数据，从中总结出pT3-T4、肿瘤外侵（ENE）、淋巴血管浸润以及下淋巴结受累等因素是导致复发的高危因素。这一发现提示我们，在制定治疗策略时，应根据原发灶的大小以及淋巴结的转移情况进行综合考量。

上海交通大学医学院附属第九人民医院放疗科朱国培教授表示新辅助化疗虽然获得了较高的客观缓解率，然而却未能提高患者的总生存期。进入新辅助免疫时代，需要重新回归到最初的治疗目标，即解决总生存问题、实现功能保全或者转化获得手术机会。从当前的临床探索情况来看，在新辅助化免治疗后，部分术者会选择缩小手术切除范围。在这种情况下，辅助放疗的靶区和剂量调整就需要更加谨慎。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院头颈外科吴春萍教授表示真实世界中，局晚期下咽癌的患者患需承受新辅助治疗、外科手术以及辅助放射性疗法这三个阶段的治疗过程，对其身体与心理构成了极大的挑战。随着新辅助化疗免疫的发展，使得许多新的“减毒策略”得以实现，针对原发灶较小且有明显转移淋巴结的局晚期下咽癌患者，其治疗方案的优化空间显著增加，通过实施原发灶微创手术并结合颈部淋巴结清扫，为术后降低治疗强度提供了可能。

中国医学科学院肿瘤医院头颈外科刘绍严教授表示对于原发灶较大（T3或T4a）的患者而言，新辅助化免治疗效果优于单独化疗，肿瘤消退更为明显，患者能够从根治性手术中获益，而保喉术的切除范围则需要更长时间来进行验证。

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科周生余教授表示在真实世界中，患者的情况更为复杂。那些对新辅助化免疗效良好的患者属于治疗方案的敏感人群，理应继续进行免疫维持治疗。维持治疗的时长需根据肿瘤的分期来确定，通常情况下，晚期患者的维持治疗时长为2年，而局晚期患者的维持治疗时长可适当缩短。

天津市肿瘤医院放疗科王佩国教授表示在诱导化疗时代，主要目标在于筛选出对放疗敏感的病人，然而却很少能看到达到病理完全缓解（pCR）的患者。而进入新辅助化免时代后，可以看到约40%的患者能够达到病理完全缓解，从而获得术后去放疗或减量放疗的机会。

河北医科大学第四医院放疗科王军教授认为在免疫治疗时代，多学科诊疗（MDT）模式愈发重要。在治疗的整个过程中，需要通过多次讨论以及综合评估，不断对治疗策略进行调整和优化。目前的研究者发起的临床试验（IIT）探索中，单个研究的变量不宜过多，应聚焦于回答一个核心临床问题。

河北医科大学第四医院头颈放疗科李娟教授表示省级肿瘤中心所收治的患者，其情况往往更为复杂。在这种情况下，需要结合患者的手术具体情况，谨慎地勾画术后辅助放疗的靶区和剂量。

手术篇

中国医学科学院肿瘤医院头颈外科王健教授的《免疫治疗时代下下咽癌治疗范式转变的思考》从疾病治疗的角度探讨了免疫治疗的作用、介入时机以及对根治性手术治疗带来的变化与启新。

中国医学科学院肿瘤医院头颈外科王健教授

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院头颈外科吴春萍教授的《新辅助免疫在局晚期下咽癌MDT治疗围术期中的应用》分享了下咽癌围术期免疫治疗病例，通过免疫治疗联合内镜下咽肿瘤手术，达到手术创伤及并发症小、甚至无需做气管切开、住院时间短，患者可以快速进入术后辅助放化疗阶段，提高肿瘤MDT诊治链接效率，引发现场热烈的讨论。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院头颈外科吴春萍教授

病例

右侧下咽恶性肿瘤（T2N2bM0,IVA期），病灶位于右梨状窝外侧壁及咽后壁。新辅助化免联合方案3个周期后，右梨状窝外侧壁及咽后壁肿物明显消退。内镜下右侧下咽残留肿瘤病灶切除+右功能性颈清扫术，术后单纯辅助放疗，目前常规随访。

大咖论道

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科/头颈外科陶磊教授表示在新辅助化免治疗后，原发灶部位的炎性水肿逐渐消退，如同 “水落石出” 一般，这有利于术者更加准确地判断切除范围。对于进行微创手术的患者，需要加强术后随访，保障患者的长期生存。

上海交通大学医学院附属第九人民医院放疗科朱国培教授强调非手术治疗并不等同于能够保喉，而手术切除也不等同于喉功能的必然损毁。对于进行喉功能保留手术的患者而言，虽然发音功能和话音质量可能会稍差一些，但生存却得到了保障。内镜或机器人手术具有微创优势，在局晚期下咽癌的治疗中展现出很好的应用前景。

上海市东方医院肿瘤医学部郭晔教授表示新辅助化免治疗效果显著，其最终目标是延长患者的总生存期。在未来，需要明确患者的获益究竟是来源于化疗还是免疫治疗，并且要探索能否通过进一步筛选患者，从而实现精准治疗。只有解答了这些问题，才能更好地优化局晚期下咽癌的治疗策略，为患者带来更大的生存希望和更高的生活质量。

中国医学科学院肿瘤医院放疗科易俊林教授表示在头颈部鳞癌所涉及的四个解剖部位当中，下咽癌患者的生存预期最为不佳。在局晚期头颈部鳞癌的治疗策略方面，对于口腔癌和喉癌，通常会优先考虑手术治疗；至于口咽癌和下咽癌，则优先选择放疗。目前，提升局部控制效果是治疗的关键要点，多学科诊疗（MDT）模式在此过程中展现出了显著的优势。从生存质量的视角出发，如果仅使用两种治疗手段就能够取得较好的治疗成效，那么就应尽量避免采用三种治疗手段。过多的治疗方式可能会给患者带来更重的身体负担以及更多的副作用，进而对患者的生活质量产生不良影响。

天津市肿瘤医院放疗科王佩国教授表示新辅助化免治疗需要回答以下几个关键问题：

一是优效还是等效减毒。这涉及到确定新辅助化免治疗在提高疗效方面是否具有优势，或者在达到与传统治疗等效的情况下能否减少毒副作用。

二是近期有效不能代表总生存期（OS）。虽然新辅助化免治疗可能在短期内显示出肿瘤缩小等有效的迹象，仍然需要进行长期的随访和研究，以确定新辅助化免治疗对患者长期生存的影响。

大咖风采

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复旦大学附属肿瘤医院放疗中心陆雪官教授

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科/头颈外科陶磊教授

上海交通大学医学院附属第九人民医院放疗科朱国培教授

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科周生余教授

天津市肿瘤医院放疗科王佩国教授

河北医科大学第四医院放疗科王军教授

河北医科大学第四医院头颈放疗科李娟教授