《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》发布！|他汀类|心血管疾病|治疗|胆固醇|贝特

混合型高脂血症是一种特殊类型的血脂异常，是指血清中的总胆固醇（TC）（或低密度脂蛋白胆固醇[LDL-C]）和、甘油三酯（TG）均超过正常值上限。《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》支持当通过生活方式干预无法达到降脂目标时，应考虑药物治疗。降脂药物可显著降低LDL⁃C水平，且随着LDL⁃C 降低幅度增大，ASCVD 事件风险降低。根据作用机制，可将降脂药物分为主要降低胆固醇和主要降低TG的药物。

主要降低胆固醇的药物

（1）他汀类药物：他汀类药物是目前高脂血症治疗的一线药物，其可有效降低混合型高脂血症患者的LDL⁃C和TG水平，同时提升HDL⁃C水平，且其的心血管保护效果与降低LDL⁃C程度成正比。鉴于我国人群对大剂量他汀类药物耐受性较差，建议采用中等强度他汀类药物进行治疗。使用过程中应密切监测肝肾功能、肌肉症状、新发糖尿病和出血性卒中等潜在不良反应。

表1 不同强度的降胆固醇药物治疗方案

表2 常见的非他汀类降脂药物

（2）胆固醇吸收抑制剂：胆固醇吸收抑制剂主要通过抑制小肠对胆固醇的吸收发挥降胆固醇作用，主要包括依折麦布和海博麦布等。

胆固醇吸收抑制剂主要用于辅助治疗使用他汀类药物1~3个月后LDL⁃C仍未达标的患者，也可用于他汀类药物不能耐受的患者（可作为替代或起始联合治疗方案）。此类药物不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。需注意其与他汀类药物联用可导致肝酶升高和肌痛等不良反应，妊娠期和哺乳期禁用。

（3）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂：PCSK9单克隆抗体是一类新型降胆固醇药物，与他汀类药物相比，其降低TG的作用较弱。因此，PCSK9单克隆抗体可作为单一疗法，或与他汀类药物或胆固醇吸收抑制剂联合使用，以强化降低胆固醇疗效。

目前临床上常用的PCSK9单克隆抗体包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗和托莱西单抗等。英克司兰（inclisiran）是一种针对PCSK9 的小干扰RNA（siRNA），可通过抑制PCSK9 合成降低LDL⁃C水平。英克司兰于2023年8月在中国获批上市，用于成年人原发性高胆固醇血症和混合型血脂异常的治疗。主要适用于他汀类药物治疗后LDL⁃C未达目标值，以及不能耐受或禁忌使用他汀类药物的患者。

（4）中医药类：临床实践和研究表明，中医药在血脂管理中具有一定的价值。对于他汀类药物不耐受的患者，血脂康可作为替代或辅助治疗用药，如足量使用血脂康后血脂仍未达目标值，可联合使用其他种类的降脂药物。此外，一些具有活血祛痰功效的中成药，如血滞通胶囊、绞股蓝总苷胶囊和荷丹片等，单独使用也具有一定的降低胆固醇的作用，为血脂管理提供了更多选择。

主要降低TG的药物

（1）贝特类：贝特类药物主要用于治疗高TG血症，可降低TG 水平约30%，同时对总胆固醇和HDL⁃C水平也有轻微影响。常见的贝特类物包括非诺贝特、吉非罗齐、苯扎贝特和环丙贝特等。上述药物在效力、相互作用和不良反应方面各有特点。其中，非诺贝特不干扰他汀类药物代谢且不增加不良反应风险，可作为与他汀类药物联合应用的首选。吉非罗齐则可用于不适用他汀类药物的患者，需注意其可增加肌肉损害风险，与他汀类药物联用需谨慎。

（2）烟酸类：烟酸是一种水溶性维生素B3，可通过激活烟酸受体减少脂肪分解。烟酸具有广谱的调血脂作用，可降低TC、TG、LDL⁃C和VLDL⁃C水平，提高HDL⁃C 水平。烟酸尤其是缓释制剂常见不良反应包括皮肤潮红、胃肠不适、腹泻和肝毒性等。

（3）处方级ω⁃3脂肪酸：处方级ω⁃3脂肪酸可通过抑制VLDL⁃C 生成、促进VLDL⁃C 清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。ω⁃3脂肪酸还具有抗炎、抗血栓和抗氧化作用，对心律失常、内皮功能和胰岛素抵抗有积极影响。尽管ω⁃3脂肪酸对心血管疾病高危患者有益，但需注意其可能增加心房颤动风险。

联合用药联合应用

联合应用降脂药物是治疗混合型高脂血症的主要策略，通过不同作用机制，可提高各血脂指标达标率，减少不良反应。混合型高脂血症的常用联合药物治疗方案包括他汀类药物和/或PCSK9抑制剂与ω⁃3 脂肪酸或非诺贝特联合，他汀类药物、贝特类药物与ω⁃3脂肪酸多种药物联合等。应根据患者具体情况（如血脂水平、心血管疾病风险、药物耐受性等）选择联合治疗方案。

需注意，多种降脂药物联合应用需定期监测患者血脂水平、肝肾功能、肌酶等，以确保治疗的安全性和有效性。

➤治疗监测

启动药物治疗后4~6 周复查血脂、肝肾功能和肌酸激酶，同时关注患者有无肌肉疼痛、乏力等症状。若血脂指标达标且无药物不良反应，可逐渐延长复查间隔至每3~6个月1次。如血脂指标持续达标，复查频率可进一步延长至每6~12个月1 次。如果启动药物治疗1~3 个月后血脂指标未达标，应调整降脂药物的种类或剂量，并在调整后4~6周复查。长期坚持使用降脂药物至关重要，不应减少剂量或中断治疗，除非有特殊情况。治疗过程中若出现轻微不良反应，可在严格监测下继续用药；若出现严重不良反应，应考虑调整剂量或暂停治疗。降脂药物应用期间不良反应的处理详见下图。