来源：中国护理管理 作者：管冬冬 / 聊城市第二人民医院 （转载已获授权）
颈动脉部位动脉粥样硬化时动脉内膜下沉积的脂类物质发展到一定程度会造成动脉狭窄。而颈动脉狭窄又会进一步导致缺血性卒中的发生，缺血性卒中的致残致死率较高。颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗颈动脉狭窄效果确切、迅速，是临床上常用的治疗方式。
图1 CEA术中自颈动脉剥下的内膜
图2 切开的颈动脉斑块
案例回顾
患者李某，老年男性，因“头晕一天” 于2024年1月9日以“1.脑梗死；2.多发脑动脉狭窄；3.高血压病3级”收入院。
入院后完善相关检查：
心电图结果：窦性心律，ST-T改变；
颅脑MR+MRA：脑内多发缺血梗死软化灶；
颈部血管超声：颈动脉内膜不均匀增厚伴斑块（多发），左侧颈内动脉球部狭窄（70%～99%）。
患者于2024年1月18日08:30在气管插管全麻经颅多普勒超声监测下行颈动脉内膜剥脱术。
08:30麻醉诱导时，患者体温为36.5℃，脉搏为85次/分，呼吸频率为16次/分，血压为152/48mmHg。
09:20手术开始时，患者生命体征正常。手术进展顺利。
10:03，患者突发心率严重减慢（28次/分），伴随血压下降（80/38mmHg），立刻告知手术医师停止手术操作，并给予血管活性药物。
10:05，患者心率恢复至47次/分，血压为97/40mmHg。
10:07，患者心率恢复至正常（67次/分），血压为130/50mmHg，患者转危为安。
12:05，手术结束，患者生命体征平稳，意识清醒，自主呼吸恢复良好，回麻醉后监测治疗室复苏。
案例分析
1.患者术中心率为何严重减慢？
正常成人心率为60～100次/分，男、女及个体间稍有差异，老年人偏慢。心率低于60次/分（一般大于40次/分），称为心动过缓，生理性心动过缓常见于从事重体力劳动者或运动员，病理性心动过缓见于甲减、颅内压增高、洋地黄类药物中毒及奎尼丁或普萘洛尔类药物过量引起。
此患者均不存在以上诱发因素，结合手术过程及患者情况考虑：一为术中分离颈动脉时牵拉迷走神经，迷走神经张力增高导致反射性心率减慢；二是在分离颈动脉时手术操作等原因干扰到了颈动脉窦，此时颈动脉窦上的压力感受器向脑干发送信号，随之调节交感和副交感神经张力，迷走神经兴奋，出现心率减慢和血压降低。
2.迷走神经
迷走神经是分布范围最广的神经，当迷走神经兴奋时可出现循环系统、消化系统、呼吸系统以及内分泌系统的症状，其中循环系统主要表现为心率减慢、血管扩张、心律不齐血压下降，严重时可导致心脏停搏。
3.颈动脉窦
颈动脉窦位于颈总动脉的末端和颈内动脉起始部的膨大部分，血管壁内有压力感受器，能感受血压的变化，血压增高时兴奋，可反射性地引起心率降低、血压下降。
图3 颈动脉窦
经验分享
行颈动脉内膜剥脱的患者以老年人为主，往往合并多种基础性疾病，患者的麻醉和手术风险较高，巡回护士应积极主动配合麻醉医师和手术医师操作，尤其是麻醉诱导前、术者分离颈动脉期间和麻醉恢复期这三个关键时刻。
1. 多数老年患者对颈动脉狭窄认知不足，同时对CEA存在不同程度的焦虑、恐惧心理。
刘娜等研究发现，中医五音疗法可以降低脑卒中患者的负面情绪，巡回护士在做好常规护理的基础上，在患者入手术间后和麻醉诱导前可为患者顺序播放宫、商、角、徵、羽之五音，五音入五脏，对患者的意识、气血有调理之功效，音量以患者舒适为宜。
巡回护士亦可借助患者个性化护理（IPO）清单，帮助患者解决其最迫切的护理问题（如今天的主刀医生是谁？经验丰富吗？手术室这类手术做得多吗？效果怎么样？），降低患者的生理、心理负担，使患者以最放松的心态进入麻醉状态。
2. 研究表明，患者高龄或既往有心脏病史、多发动脉粥样硬化、原发性高血压病、糖尿病、高脂血症等疾病时术中发生心律失常甚至心脏停搏的风险较高。
术者分离颈动脉时，该区域局部解剖重要结构较多，尤其是有迷走神经和颈动脉窦，巡护护士应发挥手术“主持人”的作用，施行术者－巡回护士－麻醉医生联动模式，即术者在游离迷走神经和牵拉颈动脉窦前告知巡回护士关注患者生命体征变化，巡回护士与麻醉医生共同关注患者心电监护仪，如患者有心率快速减慢或心律不齐等即刻反馈给术者暂停手术操作，并做好对症处理。巡回护士术中应坚守岗位，严密观察患者生命体征的变化，做患者生命体征变化第一发现人。
3. 其他注意事项
王会文等研究发现，因颈动脉狭窄行CEA麻醉恢复期并发症中心律失常的发生率为26.1%（107例/410例），其中窦性心动过缓占心律失常的25.2%，在10种并发症中次于高血压发生率，（55.4%，227例/410例），位于第2位。
在患者麻醉复苏期间，巡回护士应观察切口部位，特别是术前应用抗凝药物的患者，切口内渗血、渗液可导致颈部血肿形成，血肿压迫颈动脉窦可导致心率减慢甚至心脏停搏。
此外，巡回护士应熟练掌握阿托品等血管活性药物的剂量、用法。阿托品为抗胆碱药，能拮抗迷走神经过度兴奋诱发的慢性心律失常，一旦患者心率严重减慢，协助麻醉医生快速、准确地为患者应用药物，最大程度保障患者安全。
参考文献：
[1]雷慧慧,刘亚菲,华莎.颈动脉内膜斑块剥脱术围手术期的护理经验[J].中国临床神经外科杂志,2023,28(3):188-189.
[2]余秋男,王璧,刘建中.颈动脉内膜剥脱手术进展[J].中国疗养医学,2023,32(12):1329-1334.
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