随着人口老龄化的日益加剧，以心脏病为代表的心脑血管疾病已经成为我国居民的第一大死因。而根据《中国心血管健康与疾病报告2023概要》推算，目前我国心血管病患病人数3.3亿。而在众多的心血管疾病中，由于各种原因导致的心脏瓣膜病则是心脏病中最主要的病种之一，约2500万人受到瓣膜病影响，不加干预，疾病的发展将令他们逐渐走向重度心衰甚至死亡。
人工肺动脉瓣膜。
心脏瓣膜病的患病人数多，但接受手术干预的比例依然很低，全国每年仅开展约7万台相关手术，不少患者甚至终身没有得到有效干预。9月29日是世界心脏日，广东省人民医院赣州医院副院长、广东省人民医院瓣膜与微创心脏外科主任黄焕雷教授表示，随着心脏瓣膜手术技术的不断进步，以往需要开胸劈骨才能置换的瓣膜手术已经日益微创化，帮助患者快速康复，不过，心脏瓣膜病变患者还是需要早期明确疾病，及早、及时地进行干预。
瓣膜与微创心脏外科专家、省医赣州医院副院长、省医瓣膜与微创心脏外科主任黄焕雷教授。
“心门”出问题后
会导致心衰并加大死亡风险
如果将人类的心脏比喻成一套“两房两室”的房间，那其中的主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣就是四扇确保血液能够单向流动，保证人体血液循环的“心门”。当“心门”出现狭窄、反流等问题，就可能会导致心脏泵血不足、心功能衰竭进而导致死亡。
流行病学调查数据显示，目前我国瓣膜疾病的患病率约为3.8%，大约2500万人受到瓣膜病的影响，其中有450万人为主动脉瓣狭窄患者。随着人口老龄化程度加深，瓣膜疾病患病率还将进一步升高，预测将于2025年增加至4020万人。此外，心脏瓣膜病的发生与年龄因素存在着很大的正相关性。研究发现，心脏瓣膜病变的风险从60岁左右开始升高，在75岁以上人群中每八位就有一位患有中重度瓣膜疾病。目前，全国65岁及以上症状性重度主动脉瓣狭窄患者接近200万人。
临床现实中，心脏瓣膜手术也已成为最主要的心脏手术之一。“在广东省人民医院，瓣膜手术总体几乎占了1/3的手术量”，黄焕雷告诉南都记者，目前全国每年开展的心脏瓣膜手术约为7万台，和总患病人数比起来，手术比例还是很低的。“相当一部分患者甚至终身没有得到明确的诊断和治疗，关键在于人们对心脏瓣膜病的认识还不足。不仅我国，很多西方国家也同样存在类似的问题”。
局限心脏瓣膜病手术量的另一大原因就是患者对瓣膜置换、修补的技术进步不了解。“总认为要开胸，害怕开胸，所以宁愿选择药物保守治疗，也不手术”。
黄焕雷团队正在为患者实施手术。
更换老化的“心门”其实可以很微创
而且恢复很快，并发症低
其实，这种担忧是多余的。早在本世纪初，我国就已经开始陆续开展微创瓣膜置换手术。特别是近十年来，心脏瓣膜病的治疗发生了非常大的变化。以前是传统的开胸劈骨，需要劈开胸骨一分为二，体表创口约有20厘米。而现在的外科手术则是微创化，用一个最小3厘米左右的切口就能完成手术。而且手术入路避开了胸骨，直接从胸侧壁进入心脏内进行瓣膜置换或修补，瓣膜手术已经能够实现快速康复化。此外，患者的运动量在术后能快速得到改善。
“患者一般3—5天就可出院，1—2周的时间就可回归正常的工作生活，1—2个月时间，不少术后患者就可以进行跑步等常规运动。”
微创外科技术的应用和快速普及，对一些高龄的、病重的，还有肺动脉压比较高患者带来了更大的获益。“相比年轻患者，这一群体往往咳嗽多、痰多，传统手术后一次咳嗽就可能带来剧痛，伤口崩裂，使用微创后，此类情况大大减少。创伤小，恢复快，死亡率低、并发症发生率低的优点也让这一技术快速在全国推广，微创手术量每年都实现了两位数以上的增长”。
据了解，目前通过微创外科方式置换心脏瓣膜的手术量越来越高，在有的中心占比甚至达到了80%左右。
黄焕雷团队正在为患者实施手术。
不同的“心门”出问题对应不同的症状
明确诊断后需要及早干预
全球范围内，导致瓣膜病变的原因很多，比如风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄等。而导致瓣膜病发生的原因不同，所影响的具体瓣膜也会存在差异。以目前我国越来越少见的风湿性心脏病为例，它往往最开始影响二尖瓣，其次是主动脉瓣；如果是退行性瓣膜病，很多是影响主动脉瓣和二尖瓣。
“不同的病因导致了瓣膜病变的位置和病变的症状不同。二尖瓣病变，一般是气促，或者心慌、心跳等这些表现比较明显；主动脉瓣病变除了气促，有些还有胸闷或者胸痛的表现；三尖瓣或者肺动脉瓣病变，很多是右心衰的表现，比如浮肿、尿少、吃点东西就肚子胀。”
黄焕雷教授表示，对于心脏瓣膜病的相关科普宣教非常重要。老龄化程度不断加剧，瓣膜病的患病人数也会对应地攀升，所以要及时告诉老年人，出现哪些情况时可能和心脏瓣膜病变相关，需要及时地进行排查。“我们可以告诉广大人群瓣膜病的症状是什么，可能的风险人群是什么，这些可以增加瓣膜病的检出率”。
瓣膜与微创心脏外科专家、省医赣州医院副院长、省医瓣膜与微创心脏外科主任黄焕雷教授。
机械瓣？生物瓣？
换哪一种“心门”需要综合考虑
发生心脏瓣膜病后，如果能进行手术修补肯定是优先选择修补。但如果不能修补的情况下，就只能进行人工瓣膜的置换了。据悉，当前我国生物瓣的应用比例已经达到了40%左右，对应的机械瓣膜则在相应地下降。
黄焕雷教授表示，当前的人工瓣膜大体上可以分为机械瓣和生物瓣两种。机械瓣完全是人工做出来的，材料和耐久性会更长，理论上终身都可以用，但实际上也会出现一些问题，机械瓣有血栓形成，要抗凝。还有，瓣膜放在心脏里面，周围会有纤维组织增生，会导致有些人出现疤痕增生，跟血栓的形成是一样的，也会挡住瓣膜。此外，部分病人换了机械瓣也会进行第二次手术，所以并不是说机械瓣就一定终身可用。“它不足的地方，正是因为有血栓形成，要吃抗凝药，让血不容易凝固，但吃多了容易出血，少了起不到作用，对有些病人还是有点风险”。
生物瓣膜则分为外科生物瓣膜和经导管介入生物瓣膜，因为生物瓣膜的结构跟人体相似，不容易形成血栓，就不需要抗凝，这种情况就为病人就省去了非常多的麻烦。但因为生物瓣是牛心包或者猪瓣，会有一个自然的老化过程，一般10年到15年是比较常见的使用寿命。“随着生物材料学的不断进步，越来越多的新型生物瓣膜已经被开发出来，并投入临床使用。例如，现在有了可扩展瓣架设计的生物瓣，原来的支架内径为25毫米，当需要更换时可以扩展到27毫米或更大，以此容纳更大的介入瓣膜。这种可扩展的瓣膜带来的好处不仅在于一次性扩展，更为重要的是，它也为二次置换甚至多次置换提供了契机，在我们省医院，就有患者成功接受了三次生物瓣膜的置换手术”。
此外，随着生物瓣研发技术发展，一些新型生物材料技术也开始被临床应用。如干瓣（干式储存生物瓣膜）通过对牛心包材料进行全封闭抗钙化处理，干式储存，大大提高了生物瓣膜耐久性。
那具体使用什么样的心脏瓣膜最为合适？则需要根据具体情况具体分析，目前我国习惯性地将60岁作为一个年龄基线，也就是说60岁以上的人群，选择生物瓣的更多，60岁以下，选择机械瓣膜的更多。美国的指南是建议50岁以下用机械瓣，65岁以上用生物瓣，50到65岁之间要根据病人的意愿和具体情况来选择。“一些特殊的病人，比如有胃溃疡，经常出血，有出血或脑出血风险的，我们倾向于选择生物瓣。年轻患者，有怀孕需求的女性，这些病人可以选择生物瓣也可以选择机械瓣，但是选择生物瓣可能总体上安全性更高一些，机械瓣需要抗凝，可能会增加流产的比例”。
此外，一些年轻的冠心病、糖尿病、肿瘤患者，也会偏向于用生物瓣，在有效的使用期间可以降低并发症的风险。
至于通过介入方式放置的介入瓣膜，也是以年龄为重要参考。“国内建议70岁以上的病人偏向于用介入瓣膜， 70岁以下的一般不考虑，年龄在瓣膜的选择上是很大的决定性因素”。
划重点：警惕这些诱因导致的瓣膜病变
心脏瓣膜病变的终极转归是重度心衰和猝死，那么哪些人群是该疾病的高危人群呢？
黄焕雷教授告诉南都记者，这涉及心脏瓣膜病的早期诊断和识别，临床上发生过不少令人扼腕叹息的案例。“瓣膜病有几种病因，以前比例高的是风湿性心脏病，部分患者可能最开始是关节痛或者咽喉发炎、咽喉痛，可能是链菌球感染。所以如果这些病人在早期有警惕性的话，可以及时到医院治疗”。
心脏瓣膜疾病的另一个诱因就是感染性心内膜炎。“感染不仅是表面可以看到的哪些症状，它也可能具体到心脏领域，也就是血液里面有细菌等病原体，感染了心脏。患者往往反复发烧，持续一周之后结果发现心脏瓣膜已被严重破坏”。
由于有着感染这一表象在遮盖，误诊、漏诊等情况比较常见。“时间越长，炎症破坏力越大，瓣膜破坏的程度越大，如果及早就医并诊断，是可以治疗和修复的”。
黄焕雷提示，在临床上有见到过一些因为不规范口腔治疗导致心脏感染的案例。“这些患者往往牙齿不好。牙周炎反复、烂牙多，反反复复的人群，也要预防、警惕感染性心内膜炎发生，要及早看牙医，把牙齿、口腔卫生处理好，减少感染心内膜炎的发病率”。
高血压控制不好的人群，是心脏瓣膜病的另一大高危群体。“血压高心脏压力也高，对阀门的撞击力也越高，会损害瓣膜。规范的治疗高血压，控制好血压也非常关键”。
采写：南都记者 王道斌
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