导读
2024年9月29日是第25个世界心脏日，今年的主题是：心行合一（USE HEART, FOR ACTION），旨在通过提高全民对心血管疾病的认识，推动全球心血管疾病的预防和治疗。
心血管疾病是全球头号杀手。每年有2005万人死于影响心脏或血管的疾病（如心脏病发作、卒中和心力衰竭等[1]。其中大多数死亡发生在低收入和中等收入国家。心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的终末期阶段，会引起身体各个器官供血不足，损伤各个器官，导致多器官衰竭，器官功能下降。因此，应尽早预防和治疗心衰，以避免发生过早死亡的风险，在心衰的临床管理中应做到“上心”、“知心”、“护心”和“用心”。
上心——预防心衰，从日常做起
心衰重在预防。心衰虽然是一种进展性疾病，但目前认为心衰是可以预防的，早期干预也可能逆转[2]。
表1. 心衰发生发展的4个阶段
心衰的一级预防主要包括：对A阶段患者进行心衰危险因素的干预以及对B阶段患者治疗心衰危险因素和器质性心脏病，以预防症状性心衰的发生[3]。因此，以下这几点在日常生活中要尤其“上心”。
1.高血压的控制：高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%。因此，高血压患者应根据高血压指南积极控制血压达标，以降低心衰的发病风险或延缓心衰的发生[4]。
2.糖尿病的管理：糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。因此，应根据糖尿病指南积极控制血糖达标。研究显示，钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可显著降低2型糖尿病（T2DM）患者心衰住院风险27%-35%，推荐T2DM（尤其伴有各种危险因素或心血管疾病）患者应用SGLT2i降低心衰住院风险[2,4]。
3.慢性肾脏病的管理：慢性肾脏病（CKD）显著增加心衰的发病风险。T2DM是CKD的主要病因。CKD和T2DM均可独立、显著增加心衰的发病风险和死亡风险。研究显示，糖尿病性和非糖尿病性CKD患者应用SGLT2i恩格列净和达格列净可较安慰剂显著降低肾脏和心血管复合终点事件风险28%-39%，降低心血管死亡或心衰住院风险16%-29%。因此，推荐CKD患者应用SGLT2i以降低心衰住院风险[2]。
4.血脂异常和冠心病的管理：根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰发生风险。对于冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰[4]。
5.其他危险因素：控制肥胖、糖代谢异常也可能有助于预防心衰发生，戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰发生。因此，心衰患者应保持健康生活方式，控制体重，戒烟限酒，健康饮食，避免久坐、适度活动[4,5]。
知心——倾听心脏的求救信号
当出现以下症状或体征时，说明心脏在发出求救信号，您得知道可能已经出现心衰了。
心衰的主要症状包括呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发性呼吸困难、疲乏、踝部水肿等，特异性特征包括颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第三心音（奔马律）等[2]。
表2. 心衰的症状和体征
护心——及时治疗，守护生命之泵
当出现心衰症状或体征时，及时诊断和治疗至关重要。一旦确诊，越早治疗，患者获益越大。
临床常根据左室射血分数（LVEF）将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）[4]。
对于HFrEF患者，目前指南指导的药物治疗（GDMT）包括肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i，称为“新四联”。与既往“黄金搭档”、“传统金三角”和“新型金三角”相比，“新四联”能进一步降低HFrEF患者全因死亡风险。因此， 指南推荐慢性HFrEF患者在血液动力学稳定且无禁忌症的情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物，以改善患者预后 [2]。
对于HFmrEF患者，指南指出，用于HFrEF的GDMT治疗HFmrEF是合理的。但临床应重复评估HFmrEF患者的LVEF，以确定疾病演变过程[4]。
对于HFpEF患者，主要使用利尿剂和SGLT2i治疗，以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段[4]。《2023 ACC射血分数保留的心力衰竭管理专家共识决策路径》推荐，若无禁忌症，所有HFpEF患者都应开始使用SGLT2i，理想的情况是在住院期间病情稳定后即可启用[6]。研究显示，SGLT2i达格列净和恩格列净在改善患者健康状况或生活质量的同时改善了患者严重不良结局（因心衰住院和心血管死亡）的风险。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》也推荐HFpEF患者使用SGLT2i以降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险[4]。
根据目前的循证证据以及指南推荐，SGLT2i是覆盖全射血分数心衰的治疗药物，无论LVEF如何，心衰患者都可从其治疗中获益。但目前中国临床数据显示，尽管SGLT2i在心衰中的使用率在持续增加，但仍需进一步提高。为了改善心衰患者的预后，不管LVEF如何，都应提高SGLT2i在心衰患者中的使用率[7]。
用心——患者教育和定期随访不容忽视
临床实践中应根据患者病情制定个体化随访计划，并通过患者教育提高其治疗依从性和自我管理能力。
心衰患者出院后2-3个月是一个高风险期，需密切监测和进行药物调整。建议在此期间每2周随访1次，病情稳定后可延长至每1-2个月随访1次。随访内容应包括症状、NYHA心功能分级、生理指标、药物治疗以及心理评估等[5]。
总结
心衰是各种心脏疾病的终末阶段，随着人口老龄化加剧，预计心衰的疾病负担将持续增加。因此，针对心衰高危人群及患者进行早期预防和干预，延缓心衰进展，对于我国心衰的整体防控至关重要。在世界心脏日之际，我们倡导“心行合一”的理念，从“上心”预防，到“知心”识别心衰早期信号，再到“护心”治疗和“用心”随访，每一步都是心血管疾病防控体系的关键环节。让我们共同努力，减少心血管疾病带来的伤害，守护每一颗跳动的心。
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A
参考文献
1. https://world-heart-federation.org/world-heart-day/resource/whd-leaflet-chinese-2/#
2. 国家心血管病中心,等. 国家心力衰竭指南2023[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2023,07(4):215-311.
3. 中国老年医学学会心电与心功能分会,等. 心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）[J]. 中华全科医师杂志,2024,23(1):7-18.
4. 中华医学会心血管病学分会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(3):235-275.
5. 中华医学会,等. 中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）[J]. 中华全科医师杂志,2024,23(6):549-577.
6. Kittleson MM, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2023 May 9;81(18):1835-1878.
7.https://esc365.escardio.org/ESC-Congress/speakers/1249753
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审批编码：CN-144363 过期日期：2025-3-24
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