作者：医法汇
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案情简介
患者刘先生（49岁），以右侧腰腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1天前往集团医院就诊，经诊断：右肾绞痛、右输尿管结石伴右肾盂积水、右肾结石、急性胃肠炎、高血压、肝囊肿。当日入住该院泌尿外科，次日转普外肝胆外科继续治疗。入院第5天凌晨患者突发心跳、呼吸骤停，经抢救无效后宣布临床死亡。医院死亡原因考虑为心源性猝死，向患者亲属解释病情后，患者亲属拒绝行尸体解剖，后患者亲属表示院方要对患者死亡一事给予说法，并同意尸体解剖，但未行尸检。
患方认为，就诊期间，患者积极配合治疗，医院从未向患者本人及亲属告知患者病情存在死亡风险，反而称患者恢复不错。患者的死亡完全是医院医务人员错误诊疗所致。起诉要求医院赔偿各项损失共计83万余元。
法院审理
诉讼中，先后委托三家鉴定机构进行医疗损害鉴定，第一家鉴定机构以患方对院方后期打印病程记录不认可为由，退回鉴定。另两家鉴定机构以未行尸体解剖，其确切的死亡原因不明，无法依据现有材料进行鉴定为由，退回鉴定。医院针对纸质病历中缺少的患者住院期间的病程记录提供电子病历并申请对该电子病历的真实性申请鉴定，法院委托某计算机司法鉴定所鉴定，后医院撤回申请。
一审法院认为，集团医院后期打印的病程记录，患方不认可，医院辩解系电子病历制作，因患者死亡后其家属要求立即封存病历而未及时打印。但依照规定医院对于录入完毕的电子病历可以打印继而封存，且在法院准许对电子病历的真实性进行司法鉴定后，医院又撤回申请，故应认定医院拒绝提供上述病历资料，病历缺失不能鉴定的责任在于医院。医院在患方明确表示同意尸检后，未履行书面告知义务及时跟进尸检相关事宜，对未行尸检致鉴定不能的法律后果负有过错。综上，本案不能鉴定的责任在于医院，应对患方的合理损失予以全部赔偿，判决医院赔偿患方各项损失共计83万余元。
医院不服，提出上诉。医院认为，患方对病历真实性提出异议，但未申请鉴定，应当由患方承担不利后果。患方拒绝做尸检，并拒绝签字，一审法院未依职权委托鉴定部门进行鉴定，也未向医院释明可以申请司法鉴定，违反法定程序。二审法院判决，驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗损害一般适用“谁主张谁举证”的过错责任归责原则，患者要求医疗机构承担赔偿责任的，须就医疗机构或者其医务人员所实施的行为存在过错等要件承担举证责任。但是在医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料以及遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情况下，如果医疗机构没有证据反证自己没有过错，则依法推定医疗机构有过错。
病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，也是医患双方在诉讼中争议的焦点之一。及时书写妥善保管病历资料是医务人员的基本义务，妥善保管真实完整的病历资料是医疗机构的法定职责，医疗机构在掌握证据资料的能力方面明显优于患者，医疗机构拒绝提供病历的行为性质较为严重、恶劣，因此为平衡医患双方之间的利益，法律作出直接推定医疗机构负有过错的规定。
医疗纠纷发生后的病历复印封存制度，具有证据保全的性质。发生医疗纠纷时，医疗机构应当告知患者或者其近亲属有关病历资料、现场实物封存和启封的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。对于电子病历，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。本案中的医院对于录入完毕的电子病历完全可在双方封存纸质病历同时锁定并打印继而封存，由于其未按照规定封存病历资料，导致患方对病历的真实性不予认可，加之医方主动放弃了电子病历真实性鉴定，被法院视为拒绝提供病历资料，由此认定其对第一家鉴定机构因病历材料缺失而退鉴承担法律责任。
关于尸检问题。患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。在此应注意的是，进行尸检以及拒绝或者拖延尸检的责任主体不限于患者近亲属，还包括医疗机构。
在医方和患者近亲属对患者死因有异议的情况下，医方作为专业医疗机构，具备专业知识、专门人才及处理类似事件的丰富经验，而患方系遭受不幸事件的亲属，大多都是首次经历，作为院方于情于理于法都应该积极主动书面告知尸检事项，并作出相应解释、说明。在患者同意尸检的情况下，更应积极主动地协助患者近亲属选择尸检机构、联系尸检事宜，推动尸检程序的进行。本案中，在患者近亲属根据医方先前告知尸检必要性和时效性后，为查清患者死亡原因而明确表示同意尸检后，医院并未履行书面告知义务及时跟进尸检相关事宜，因此法院认定医院存在过错，对未行尸检导致鉴定不能承担法律后果。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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