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从上到下，脊柱疾病相关疼痛该如何应对？
2024年10月21~27日，世界镇痛日-中国镇痛周活动正式启动，旨在让全社会关注疼痛问题，提高对疼痛疾病的综合诊疗能力。脊柱相关疾病引起的疼痛在临床上较为常见，其中神经病理性疼痛病程长，多数超过3个月。长期疼痛不但会影响患者的睡眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率。如何鉴别病因并对因下药是缓解患者疼痛症状的关键，医学界有幸邀请到南方医科大学第三附属医院王亮教授接受采访，深度剖析脊柱疾病相关疼痛的诊疗特点与挑战，并以此探讨脊柱疾病相关疼痛的个性化与规范化管理。
脊柱疾病相关疼痛：应首先明确疼痛性质与受累部位
脊柱源性疼痛是各种脊柱病变导致疼痛的总称，其临床表现为颈胸腰背部疼痛，以及四肢神经放射痛。常见病因包括脊柱退变、炎性改变及骨代谢异常等[1]，王亮教授详细介绍了临床上较为常见的脊柱疾病相关疼痛的特点。
脊柱退变性神经根疼痛是一种因神经根受外界因素侵袭而损伤，导致脊神经支配区域以疼痛为主要表现的疾病。临床上以颈、腰、背、四肢痛最为多见。几乎所有成年人在一生中均会经历腰背部疼痛或颈肩部疼痛，患者可因腰椎间盘突出、椎管狭窄、颈椎病导致神经受压而引起疼痛症状，据统计，颈椎病的发病率约为3.8%~17.6%，另外约67%的成年人患有腰背痛，其中约有56%的患者表现为根性痛或坐骨神经痛[2]。
在炎性改变方面则包括无菌性炎症和病原微生物侵袭造成的感染性疾病，前者例如强直性脊柱炎（AS）、椎间小关节炎症以及类风湿关节炎等，脊柱的滑膜关节、椎旁软组织等受侵袭从而出现伴发疼痛，其中AS起病隐匿，患者会缓慢、进展性地出现腰背部或骶髂部疼痛和/或僵硬[3]。后者则常见有化脓性脊柱炎、脊柱结核等，这类疾病造成的疼痛通常起病急骤、疼痛程度较重，给患者带来极大痛苦。另外临床上较为常见的还有脊柱创伤导致的疼痛，包括骨质疏松或外伤导致的脊柱骨折也可导致急性严重疼痛，治疗中需围绕疼痛症状对患者及时施治。
可以看到，多种脊柱疾病均可引起疼痛，如何区分其性质并准确进行诊断呢？
有的放矢：精准诊断是开展疼痛个体化治疗的前提
王亮教授谈到，在临床上遇到情况较为复杂的疼痛患者时，可首先依据疼痛部位和神经支配特点，对脊柱源性疼痛进行大体定位，分为颈椎源性、胸椎源性、腰椎源性和骶尾椎源性四大类，随后再经过精细定位判断疼痛性质的组织来源，判断是肌肉韧带源性、椎间盘源性、神经源性还是骨骼源性，进而对疼痛进行定性诊断，判断疼痛的病因[5]。对于神经病理性疼痛（NP）在诊断上应明确其疼痛的部位及神经支配的特点。
NP的识别和诊断主要依据病史、临床症状和体征，包括发病诱因、疼痛部位、性质、诱发与减轻的因素、全面细致的体格检查，此外还可借助辅助检查等客观证据，如影像学和神经电生理检查对NP的诊断有一定的参考意义，以及疼痛量表，包括临床上常用的 DN4、简版DN4（I-DN4）、神经病理学疼痛问卷（NPQ）、ID疼痛量表（ID Pain）进行筛查评估， 在诊断与管理过程中可使用视觉模拟量表（VAS）、数字分级量表（NRS）来评估疼痛的强度[6,7]。
王亮教授表示，明确疼痛病因与来源后，可对患者疾病的发生发展与疼痛转归勾勒出一个较为清晰的框架，从而在治疗过程中做到“心中有数”。例如椎间盘突出造成神经卡压，这种因物理性损伤/刺激造成的疼痛需尽快通过物理学手段解除压迫来缓解，而对于病毒感染导致脊髓前角运动神经元的外周敏化后造成的疼痛，例如带状疱疹后神经痛则需通过早期药物干预缓解症状。此外还应掌握疼痛的程度、性质、疼痛进展情况、频率、诱发因素、患者治疗反应、共病情况等，从而把握疾病诊治方向，提升治疗效果。
疼痛机制复杂？掌握这一点让镇痛效率持续提升
随着选择性钙离子通道调节剂的研发取得进展，离子通道药物已越来越多地用于NP等慢性疼痛的治疗。在国内外的指南共识中，钙离子通道调节剂被列为神经病理性疼痛的一线治疗药物。王亮教授分析道，实际上NP的致病机制相当复杂，包括解剖结构改变和功能受损，常由多种机制引起，包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化、离子通道的改变等。
近年来的研究发现，在感觉神经元中N型电压门控钙通道 （VGCC）功能的改变对背根神经节（DRG）神经元疼痛信号的突触传递有重要贡献 ，并通过控制痛觉神经纤维释放神经递质和调节痛觉通路第一突触的突触可塑性，在疼痛信息处理中发挥重要作用。当人体受到有害刺激或神经损伤时，脊髓后角（主要是突触前膜）上钙离子通道上的α-2δ亚基高表达，VGCC开放，大量Ca2+流入，激活蛋白激酶C，促进疼痛的发生和发展。而钙通道调节剂可抑制钙离子的流入，减少神经递质的，从而降低疼痛传导通路的异常兴奋，达到缓解疼痛的目的[7,8]。
2023年在《Neurology》上发布了一项在亚洲（日本、韩国、中国台湾地区）开展的随机、双盲、安慰剂对照的3期研究结果，纳入274例脊髓损伤后中枢神经病理性疼痛患者，评估了第三代钙离子通道调节剂美洛加巴林对于脊髓损伤后出现中枢神经病理性疼痛的疗效和安全性，研究达到主要终点，此外没有观察到额外的安全问题[9,10]。
谈到脊柱相关神经痛的管理挑战，王亮教授提出，NP所致疼痛具有多样性和复杂性，临床医生需要开展全面检查，符合目前指南中NP的诊断标准后才能诊断NP，从而减少误诊、漏诊及不规范的诊断；其次在治疗方面，由于NP常常需要长期治疗与管理，因此治疗上不仅需要缓解患者疼痛症状，还需要保证患者用药依从性，在治疗过程中应密切关注患者反馈，并进行长期监测以确保疗效。
针对以上临床难题，王亮教授给出了几项建议，首先可以建立多学科团队，该团队由神经科医生、疼痛管理专家、康复师、心理医生等专业人员组成，提供更全面的治疗和管理方案；在多学科团队协作的基础上，根据患者的病情和需求制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等；在患者方面应加强宣教，通过教育患者关于疾病的知识、自我管理技巧和生活方式改变，可以帮助患者更好地控制疼痛和提高生活质量；当前新的治疗方法和技术不断涌现，如微创手术、神经调节技术等，临床上应在严格掌握适应症的基础上开展治疗，为患者提供新的治疗选择，真正体现这些创新疗法的价值。
结语
脊柱疾病相关疼痛病因多种多样，发病机制复杂，开展个体化治疗势在必行。尽管临床上的治疗方法多样，但广大患者的治疗需求仍有待满足，使用更具针对性的药物成为必然需求。随着新一代钙离子通道调节剂的出现，脊柱疾病相关疼痛的治疗将迎来新局面，在明确疼痛患者病因与来源之后，临床医生有更多“武器”可以改善患者疼痛症状，提高生活质量，做到真正有效的长期管理。
专家简介
王亮 教授
主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师
广东省高等学校'青年珠江学者'
现任南方医科大学第三附属医院脊柱外科一科主任，近4年内主持国家重点研发计划子课题2项，国家自然科学基金项目2项，广东省自然科学基金项目4项，以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文32篇，参译专著5部
学术任职：
中华医学会骨科学分会创新与转化学组青年委员会委员
中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专业委员会全国委员
中华医学会结核病分会骨科专业委员会委员
广东省康复医学会脊柱脊髓专业委员会 常务委员兼秘书长
广东省医学会骨科学分会青年委员会 委员
广东省康复医学会颈椎病分会 委员
广东省基层医药学会骨修复重建专委会 主任委员
中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱专科医师培训工作委员会 委员
广东省医学教育协会脊柱外科专业委员会 常务委员
医学参考报骨科频道青年编委会委员
AO Spine(国际脊柱内固定学会) Member
SICOT(国际矫形与创伤学会) Active Member
SICOT中国部 常委兼副秘长
中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧凸研究会全国委员
中国骨科菁英会 会员
参考文献：
[1] 王孝文. 脊柱源性疼痛的诊断与鉴别诊断对其治疗最关键[J]. 中华疼痛学杂志, 2022,18(6):723-724.
[2] 中华医学会疼痛学分会. 脊柱退变性神经根疼痛治疗专家共识[J]. 中华医学杂志, 2019,99(15):1133-1137.
[3] 黄烽, 朱剑, 王玉华, 等. 强直性脊柱炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2022,61(8):893-900.
[4] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2018,11(5):425-437.
[5] 王祥瑞，程志祥.脊柱源性疼痛[M].上海科学技术出版社,2021.
[6] 国家疼痛专业质控中心神经病理性疼痛专家组, 段宝霖, 樊碧发, 等. 神经病理性疼痛评估与管理中国指南(2024版)[J]. 中国疼痛医学杂志, 2024,30(1):5-14.
[7] Ma K, Cheng Z, Jiang H, et al. Expert Consensus on Ion Channel Drugs for Chronic Pain Treatment in China[J]. J Pain Res, 2024,17:953-963.
[8] 神经病理性疼痛诊疗专家组. 神经病理性疼痛诊疗专家共识[J]. 中国疼痛医学杂志, 2013,19(12):705-710.
[9] Ushida T, Katayama Y, Hiasa Y, et al. Mirogabalin for Central Neuropathic Pain After Spinal Cord Injury: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Phase 3 Study in Asia[J]. Neurology, 2023,100(11):e1193-e1206.
[10] 吕岩, 程志祥. 中国慢性创伤后疼痛诊疗指南（2023版）[J]. 全科医学临床与教育, 2023,21(11):964-967.
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