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CDQI实例唯先病例大赛正在火热开展中！

心力衰竭（心衰）是多种心血管疾病的终末期阶段，除了原发性心肌损害和异常，部分非心血管疾病也可能导致心衰的发生。因此，临床识别心衰病因是心衰诊断的重要部分[1]，只有明确病因并采取针对性治疗，才能干预疾病进展，改善患者预后。在由北京心脏学会主办的“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）实例唯先病例大赛——半决赛”上，同济大学附属东方医院管思彬医师为我们带来了一份特殊的病例，谈谈临床如何探寻“大心脏”患者病因并进行治疗方案改善。

病例展示

治疗方案，慢性心衰用药如何调整

根据患者的临床表现即实验室结果，初步诊断患者为慢性心力衰竭急性加重，根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[1]中的急性心衰治疗路径，患者为心脏型（淤血为主）湿暖型急性心衰，予利尿剂、血管扩张药治疗。然而，需注意的是，指南同时指出，慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，应继续原有的基于指南指导的药物治疗（GDMT）方案，可根据病情适当调整用量（Ⅰ，B）。

慢性HFrEF的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。HFrEF患者常用药物为ARNI/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+β受体阻滞剂（βb）+醛固酮受体拮抗剂（MRA）+钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

对于近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，左心室射血分数（LVEF）<45%的患者，指南推荐加用可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱[1]；而对于窦性心律，静息心率≥70次/min，βb达最大耐受剂量的患者，指南还推荐加用伊伐布雷定。因此，基于患者的临床指标和情况，结合指南推荐，医师为患者开出如下治疗方案：

  • 沙库巴曲缬沙坦 100mg po bid

  • 酒石酸美托洛尔缓释片 47.5mg po qd

  • 螺内酯 20mg po qd

  • 达格列净 10mg po qd

  • 维立西呱 2.5mg po qd

  • 伊伐布雷定 2.5mg po bid

  • 呋塞米 20mg iv bid

  • 新活素 维持静脉泵入

接受GDMT治疗后，患者NT-proBNP从4月10日的10349ng/L下降至4月16日的529ng/L，心衰症状有了一定改善。在此次药物调整中，医师为患者加用了sGC刺激剂维立西呱，其可通过修复一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）通路，刺激sGC产生cGMP，改善心室重构，为患者带来全通路联合管理[2]。

抽丝剥茧，心衰进展病因究竟为何？

然而，患者为何在传统心衰四联药物治疗下仍然发生了心衰进展？是因为还有未解决的“隐形”病因？对此，医师为患者开展了进一步的病因分析。

首先，本例患者主动脉瓣上流速2.2m/s，峰值压差19mmHg，平均压差11mmHg，仅从指标看，这似乎是轻度主动脉瓣狭窄，但患者EF值仅为21%，每搏量下降，存在低流速低压差，根据指南需要进行多巴酚丁胺负荷试验以明确患者是否存在真性重度主动脉瓣狭窄（AS）。因此患者进一步进行了多巴酚丁胺负荷试验，结果显示主动脉瓣上流速4.18m/s，峰值压差70mmHg，平均压差44mmHg，确诊为重度AS。然而，该诊断仍然无法解释患者左心室不肥厚和消化道症状的出现。

患者心超显示左房室及右房增大，这是否是扩张型心肌病导致的？医师为患者进行了全外显子基因检测，结果显示临床意义未明变异，根据现阶段对疾病和遗传信息的认知，无法判断与疾病关系。因此，结合患者的心脏表现和心外表现，医师考虑患者存在其他类型心肌病如心脏淀粉样变（CA），遂行生化检查（见图1）。

图1 患者生化检查结果

患者生化结果提示可能存在轻链型心肌淀粉样变（AL-CA），而既往有研究显示，部分AL-CA可能继发于多发性骨髓瘤（MM），约12%-15%的MM存在AL型淀粉样变性[3]，因此，发现患者血、尿生化检测存在M蛋白证据时，骨髓活检明确是否存在原发疾病是相当重要的[4]。

骨髓穿刺结果发现患者骨髓涂片骨髓浆细胞增生，占33%，不排除MM可能；活检送检骨髓组织内浆细胞增多，＞10%造血细胞，簇状分布，结合免疫组化结果，考虑浆细胞肿瘤；流式细胞免疫分型提示MM。因此，医师立即为患者启动了达雷妥尤单抗+地塞米松治疗[5]。

●出院治疗方案：

沙库巴曲缬沙坦 100 mg po bid
酒石酸美托洛尔缓释片 95mg /23.75mg po
螺内酯 20mg po qd
达格列净 10mg po qd
维立西呱 5mg po qd
伊伐布雷定 5mg po bid
呋塞米 20mg po qd
达雷妥尤单抗+地塞米松（已进行11次）

治疗一段时间后，患者游离轻链指标、NT-proBNP以及心超随访结果均有所改善（见图2-4）。

图2 患者随访游离轻链变化

图3 患者随访NT-proBNP变化

图4 患者随访心超变化

尽管如此，患者是否能明确诊断AL-CA仍存疑，患者的左室高电压、HFrEF、无明显肥厚、心脏核磁共振未见延迟强化，这些表现似乎都不完全符合AL-CA的典型表现，因此可能需要进一步心肌活检明确诊断。

韩薇教授：特殊机制，sGC刺激剂安全性良好

管思彬医师此次分享的病例对于临床具有非常大的参考意义。一方面，对于治疗反馈欠佳的患者，应该考虑尽早联用维立西呱进一步完善治疗通路；另一方面，接诊医生也要充分考虑是否存在其他导致心衰的病因并积极展开排查，针对AL-CA等罕见病，院内开展多学科综合诊疗（MDT）也是非常重要的。

治疗过程中，医师根据患者随访情况进行了个性化治疗药物调整，值得一提的是，由于容量管理是CA的主要治疗手段，因此需要个体化使用利尿剂。而《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南》[4]中提到，ARNI、βb等治疗心衰的药物可能由于其对血流动力学的影响导致患者出现低血压等不良反应，因此需要谨慎使用，并监测患者血压等指标。

根据医师的药物调整方案可见，sGC刺激剂维立西呱剂量逐步增加至10mg qd的标准目标治疗剂量，在此例患者中，我们也欣喜地看到，患者调整治疗方案后，各方面指标都有了显著改善。sGC刺激剂是目前心衰临床治疗中仅有的修复细胞信号通路的药物，其独特的机制与传统心衰治疗药物形成了互补。VICTORIA研究[6]结果表明，在接受维立西呱治疗的近期发生心衰加重事件的HFrEF患者中，心血管死亡或心力衰竭再住院的复合终点风险降低了10%，且其各方面安全性良好，对患者血压影响较小，对于血压偏低的患者可以优先使用，也不会挤兑其他可能影响血压药物的使用剂量。

小结

此次管思彬医师分享的病例为我们展现了临床对于慢性心衰急性加重的患者如何调整治疗用药，以及对于病因不明的“大心脏”患者，如何通过患者临床表现和检验指标，抽丝剥茧寻找病因。11月9日，“CDQI实例唯先病例大赛——总决赛”将在北京国家会议中心举办，让我们共同期待大赛的召开！

病例提供着

管思彬 医师

  • 同济大学附属东方医院

  • 同济大学附属东方医院心衰专科，主治医师，医学博士

  • 中华中医药学会慢病管理分会青年委员

  • 中国康复医学会慢病康复委员会科普工作组委员

  • 擅长心力衰竭的精准化诊断和治疗，以及冠心病、高血压、心肌

  • 病等常见心血管疾病的诊治。在心脏康复，尤其在运动康复方面，有丰富经验

  • 主持国家自然科学基金1项，发表SCI核心期刊论文10余篇

点评专家

韩薇 教授

  • 主任医师，博士生导师，美国心脏病学院专家会员（FACC）

  • 同济大学附属东方医院 心力衰竭专科 主任

  • 中国医师协会心脏重症专业委员会 常委兼总干事；

  • 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组 委员；

  • 中华医学会超声医学分会超声心动图学组 委员；

  • 亚太卫生健康协会超声医学分会心脏超声专业委员会 副主任委员

  • 亚洲心脏学会心力衰竭理事会 理事

  • 中国心衰中心认证专家

  • 曾到美国圣路易斯华盛顿大学和Mayo clinic做访问学者

  • 擅长领域：已发表学术论文70余篇，其中SCI收录20篇，参编著作11部，其中7部是人民卫生出版社出版。主持国家自然科学基金面上项目等各级各类课题10余项。主要参与国际合作、国家“十二五”“十一五”等横向课题12项。以第一获奖人获省政府科学技术二等奖一项，其他奖励五项。在心力衰竭、心房颤动、冠心病、高血压诊治方面有深入研究，擅长心血管急、危重症的抢救和治疗。

  • 门诊时间及地点：周一、三上午 陆家嘴院区 心衰专科专家门诊；
    周四上午 陆家嘴院区 心内科专家门诊

    每月第一个周三下午和第三周三下午 北蔡社区服务中心

参考文献：

[1].中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

[2].Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.

[3].Yawara Kawano, et al. Daratumumab, lenalidomide and dexamethasone in newly diagnosed systemic light chain amyloidosis patients associated with multiple myeloma. Br J Haematol. 2022 Aug;198(3):e38-e41.

[4].中国系统性轻链型淀粉样变性协作组, 国家肾脏疾病临床医学研究中心, 国家血液系统疾病临床医学研究中心. 系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南（2021年修订） [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(22) : 1646-1656.

[5].中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订） [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(5) : 480-487.

[6].Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

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