拿什么拯救？被乳糜血“干扰”的血常规……|乳糜血|红细胞|血常规|血浆|血细胞

*仅供医学专业人士阅读参考

小小血常规，隐藏大危机

撰文丨刘君丽

前言

平均血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）是根据红细胞（red blood cell，RBC）、血红蛋白（ hemoglobin ， H b ）、血细胞比容（hematocrit，HCT）结果计算出的，对个体来说相对恒定，可有效保证RBC参数的准确性。MCHC的结果在临床中易被忽视，但临床血常规检测对严重乳糜血标本会不同程度地影响血常规分析结果。MCHC作为血常规分析中的重要参数之一，其结果的异常变化，在发现乳糜血标本干扰血常规分析结果的过程中具有重要价值。

MCHC结果异常时，特别是高于参考值范围上限20g/L，血红蛋白与红细胞严重不成比例（一般健康人血红蛋白与红细胞比值约为30：1），因先观察并分析标本是否存在冷凝集或者是否为乳糜血等。乳糜血时血液放置一段时间或经离心后沉淀分层，上层血浆出现乳白色浑浊，提示血液中含有大量脂肪或乳糜微粒，机体摄入的脂肪经过消化吸收后，变成细小的乳糜微粒进入血液，乳糜微粒多到一定程度时，血清就由清澈透明的淡黄色液体变成乳白色浑浊液体。乳糜血会干扰较多指标的检测结果，特别是临床生化和血液学的检测指标。乳糜血对于血细胞分析仪检测血常规中Hb、MCHC等结果影响非常明显，但及时发现标本异常状态，通过血浆置换法进行纠正，可有效减少乳糜血对血常规测定结果的干扰[1]。

在日常使用混匀的抗凝血样本进行血常规测定时，乳糜血现象比较难以及时发现，因此提请操作者注意通过观察HGB/RBC比例关系， MCHC和MCH计算结果来间接判断是否有乳糜血现象有很大帮助。

案例经过

一例体检中心送来的常规体检样本，男，53岁，检测血常规时出现以下情况，结果如下（图1）。

图1

MCHC：389g/L，而红细胞为4.62x1012/L，血红蛋白162g/L，血红蛋白与红细胞不太成比例，也找不到其他的相关信息，同时肉眼观察也没见管壁上有细沙粒状凝集。此时，值班人员用科室另一血常规平台复做（图2），查看仪器，Q-Flag存在以下报警：Bl/Abn Ly？Turb/HGB？

图2

此时笔者就比较怀疑该样本可能存在乳糜状，同时查看LIS里面其他的检测信息，无可提供的线索，索性就把血常规标本放在3000r/min低速离心机里面离心，果然标本严重乳糜状，如图所示（图3）。

图3

图4

于是采取血浆置换法。将上图的血常规标本以3000r/min离心5分钟，当然也有文献报告可以在800r/min离心10分钟，这样可以减少红细胞变形[2]。选择前者，可以把血小板尽可能得离心下去，同时可以节约时间。用记号笔记下血浆层上面的起始高度，同时用移液器弃去血浆，再加入适量的0.9%氯化钠注射液，充分混匀，再离心，如此反复3次，注意不要吸取出血细胞，同时与吸出血浆相同量的0.9%氯化钠注射液进行稀释，完成血浆置换（图4），混匀并将完成置换的标本实施血常规检测，结果如下（图5）。

图5

同时再次查看该体检者LIS系统的其他检测结果，可以看到其血脂结果异常增高，胆固醇52.51mol/L、甘油三酯14.65mol/L。最后报出了纠正后的结果，并做了详细的备注：标本严重乳糜状，HGB/MCH/MCHC为纠正后结果，仅供参考。

标本异常时，对存在的干扰因素和必要的处理应给予相应描述，并说明哪些指标无法准确检测，若标本存在溶血、乳糜血、黄疸会对血红蛋白的测定产生一定的干扰，在报告的审核过程中我们应结合多项参数仔细分析结果的真假，同时加强与临床的沟通，如确需采取让步检验，也必须在报告中给予适当描述说明。

知识拓展

同时笔者也查阅了文献，对于乳糜状的标本，除了血浆置换的方式外，还可以用公式校正的方法，将第一次离心出来的血浆用加样枪小心吸出，尽量不要吸到细胞层，对所得乳糜血浆进行测定结果为46g/L，结合本底校正公式计算出校正后的血红蛋白浓度。

血红蛋白校正公式为：HGB校正值=HGB校正前-（HGB乳糜血浆-HGB乳糜血浆xHCT校正前）

MCH校正值=HGB校正值/RBC校正前，MCHC校正值=HGB校正值/HGT校正前[3]。

用此方法计算得到的HGB为135g/L，MCH为29.2pg，MCHC为345g/L。

当然除以上外，也有相关文献报道，刘梦阳等介绍的一种简易的血红蛋白的校正方法[4]，计算公式为HGB=RBC数x30x所测MCV/88，该公式是基于一般情况下RBC：HGB=1：30，MCV取值为88-96fl之间，也就说MCV在此区间时才适用，本人也套用了该简易公式，所取得的HGB为142.1g/L,MCH为30.75pg，MCHC为341g/L。此次用简易估算法所得的结果也与陆奉科等在《高脂血症对血红蛋白测定的干扰及其校正》一文中发表的估算结果一致[5]。

上述三种结果如汇总如下图所示：

以上三种方法对乳糜血中血红蛋白的干扰都有纠正作用。

血浆置换法较为繁琐费时，且有可能会导致血小板的丢失，因此对于红细胞的相关参数HGB、MCH、MCHC可以使用置换后的结果，而血常规的其它参数用原始结果。

对于校正法所得的红细胞相关参数HGB、MCH、MCHC与置换法基本一致，操作较为简单，但计算公式较为复杂，计算量比较大。

对于简易校正法，方法校为简单，只需要进行简单的计算，适用于门急诊的标本，且应做好备注：标本为乳糜血，结果仅供参考，HGB、MCH、MCHC为校正后的结果，并电话通知临床，但简易校正法相对血浆置换法所得HGB结果有所偏高。

总结

综上，个人觉得在时间和条件允许的条件下，红细胞的相关参数HGB、MCH、MCHC用血浆置换法或公式计算法得出，其他血常规参数用原来的数据，对于无离心机和时间较紧时可选择简易校正法，但用简易校正法应做好备注，且和医生要做好沟通。或者与临床沟通在患者病情允许的情况下，是否可以推迟报告时间，并建议临床在患者脂血情况改善后再重新抽血检测，避免不真实的报告。有文献报道高脂血症型胰腺炎患者的乳糜血情况在病人禁食24小时后可明显改观。由于血常规使用全血测定，若标本存在乳糜血、溶血、黄疸，很难直接用肉眼观察出来，为了更好的发现标本因素对血红蛋白的干扰，我们应该结合多项红细胞参数进行分析，一般情况下可从下几个参数进行分析：