两个月前，72岁的王伯（化名）突然出现双下肢无力、行走困难、腰部压痛等症状，且症状有进行性加重趋势。因为患有高血压，家人担心他可能是“中风”，立刻带他到家附近的医院就诊。谁知，一番检查却找不到确切病因。
不明原因双下肢无力，
光子CT助力精准诊断
“我们辗转了多家医院，颅脑CT、腰椎片子、胸椎磁共振都拍了，症状越来越严重，原因却找不到。”王伯家人很是苦恼，慕名来到瑞金医院神经外科卞留贯主任门诊，希望寻求救治之法。
卞主任仔细阅读王伯胸椎MR，显示胸髓周围异常信号，提示存在脊髓血管畸形和脊髓水肿。凭借丰富的临床经验，他敏锐地考虑是少见的脊髓硬膜动静脉瘘（sDAVF），立即为患者安排了脊髓CTA，希望尽快明确诊断。
“正常情况下，脊髓就像是一条经过精心设计的河流，血液正常流动。但在动静脉瘘中，血液像开闸放水一样，直接从动脉流入静脉，导致整个系统的水流失控，产生了巨大的压力和乱流，最终使‘河水’无法正常流动，造成了脊髓血流动力学紊乱和神经损伤，进而出现行走困难、下肢无力及感觉障碍等一系列问题。”卞留贯主任解释，“脊髓硬膜动静脉瘘是一种少见且复杂的脊髓疾病，其发病率约为每10万人中仅有1~2人。由于疾病症状没有特异性，往往早期难以诊断，及时发现对治疗至关重要。”
核磁共振图像（左）和光子CT图像（右）
影像学检查是确诊sDAVF的关键手段。以往通常会先通过核磁共振显示脊髓内部的异常信号和血管扩张，再通过脊髓血管造影确定瘘口位置，但需要一点点排查整个脊髓，费时费力，且时而由于血管直径太细无法顺利完成。瑞金医院最新引进的光子CT有着高达110微米的空间分辨率，高分辨率的三维影像可以帮助更精确定位瘘口。果然，在光子CT和脊髓血管造影的高效检查下，清晰定位了王伯瘘口位置，为治疗提供依据。
多项前沿技术全球首次联合运用，
为脊髓手术治疗开辟新天地
检查明确了，如何帮助患者处理瘘口，在混乱的“血管迷宫”中寻找到出口？卞留贯主任带领团队综合评估和讨论了王伯的情况。“目前脑和脊髓的血管性疾病有手术、栓塞或者二者联合治疗方式。传统手术方法是腰背部的开放性大切口手术，术中需要改变体位，且术中缺少精确定位方法，往往需要凭借手术者的经验在术中对包括双侧椎动脉、甲状颈干、肋动脉、腰动脉等在内多达20余根血管精心造影，确定寻找病灶，手术过程复杂耗时，且患者创伤大，术后恢复时间长。”卞主任讲道，“随着显微外科、介入技术的发展，同时联合治疗已经逐渐成为可行的方案。我们在想，有没有办法改变这种黑暗中摸索的手术方式，提高手术精确性和安全性？”
一番讨论后，团队决定通过复合手术，建立微创通道，将裸眼3D外视镜技术运用于王伯的手术，这也是多项最前沿的诊疗技术在全球范围内首次运用在同一台手术中。“利用杂交手术室的优势，我们可以将外科手术和介入治疗很好结合起来，通过介入精准定位找到瘘口后立刻手术切除，避免患者来回改变过程中定位变化的隐患。裸眼3D外视镜技术仿佛给医生带上了高精度放大镜，能够在更精准的视觉引导下建立微创通道精细操作，实现更高的手术精确度。”神经外科孙昱皓副主任医师解释说。
一切准备就绪，在麻醉科、手术室配合下，卞留贯主任带领孙昱皓医生、王宝锋医生为王伯实施手术。术中，江泓主任医师通过桡动脉入路术中造影，精准定位瘘口位置，在此基础上，团队成员打开椎管，在裸眼3D外视镜技术加持下，精准流畅进行了瘘口夹闭、断开，在最小的创伤下有效、精确实施治疗。
术后王伯恢复良好，第二天就下床了，经过康复训练后慢慢行走自如。“瑞金医院厉害，医生们医术真是高超！我的选择没有错！”看着2公分的小切口，王伯连连竖起大拇指称赞。
“多项新技术联合创新使用，对医生技术提出了更精准更高的要求。”卞留贯主任说，“但只要能使患者获益，我们就会不断研究和突破，推动更多复杂脊髓疾病领域的微创治疗。”他提醒大家，脊髓硬膜动静脉瘘起病隐匿不易诊断，中老年男性如果出现不明原因肢体麻木、疼痛、乏力、大小便失禁等症状，要引起警惕。患者预后与治疗时间紧密相关，早诊断、早治疗才能早康复。
门诊信息
神经外科
卞留贯 主任医师
专家门诊：周四全天
特需门诊：周一上午
（嘉定院区）专家门诊：周一下午
孙昱皓 副主任医师
专家门诊：周一上午、周四上午
江泓 主任医师
专家门诊：周三上午、周五上午
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素材丨神经外科
文、编丨祁洁
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